Thấp tim cấp và bệnh tim do thấp (chẩn đoán và điều trị)

Ngày: 3 - 11 - 2016

Các tiêu chuẩn phụ gồm sốt, đau nhiều khớp, kéo dài khoảng PQ có thể trở về bình thường được, tốc độ lắng máu cao, các dấu hiệu của nhiễm liên cầu tan huyết beta trước đó, hoặc tiền sử có thấp tim.


Những điểm cơ bản trong chẩn đoán

Ít gặp ở Hoa Kỳ, trừ ở những người nhập cư.

Tỷ lệ mắc bệnh cao nhất ở độ tuổi 5 - 15 tuổi.

Chẩn đoán dựa vào tiêu chuẩn Jone và sự xác nhận nhiễm liên cầu khuẩn.

Có thể làm tổn thương van hai lá và các van khác cấp tính, hiếm khi dẫn đến suy tim.

Tổn thương lâu dài các van tim (đặc biệt van hai lá ở phụ nữ, van động mạch chủ ở nam giới.)

Nhận định chung

Thấp tim là một quá trình miễn dịch toàn thân xảy ra tiếp sau nhiễm cầu liên cầu tan máu ở họng.

Những nghiên cứu mới đây đã chứng tỏ rằng nhiễm trùng mủ da không liên quan với thấp tim. Dấu hiệu của thấp tim thường khởi đầu 2 - 3 tuần lễ sau khi nhiễm liên cầu nhưng cũng có thế xuất hiện sớm hơn, sau 1 tuần hoặc muộn hơn sau 5 tuần. Bệnh trở nên ít gặp ở Hoa Kỳ, trừ ở dân nhập cư. Tuy nhiến có những báo cao mới đây về sự bùng phát mới ở một số vùng tại Hoa Kỳ. Tỷ lệ mắc bệnh cao nhất thường gặp ở lứa tuổi 5 - 15 tuổi. Thấp tim hiếm khi xảy ra trước 4 tuổi và sau 40 tuổi. Viêm tim và viêm van do thấp có thể tự giới hạn hoặc có thể dẫn tới biến dạng van tim dần dần. Tổn thương đặc trưng là phản ứng dạng hạt ở quanh mạch máu bị viêm. Van hai lá bị tổn thương trong 25 - 80% các trường hợp, van động mạch chủ chiếm 30% và van ba lá, van động mạch phổi thường dưới 5%.

Các biểu hiện lâm sàng

Tiêu chuẩn chẩn đoán thấp tim lần đầu tiên được Jone đưa ra vẫn còn được áp dụng. Chẩn đoán được xác định khi có hai tiêu chuẩn chính hoặc một tiêu chuẩn chính và một tiêu chuẩn phụ.

Các tiêu chuẩn chính

(1) Viêm tim. Viêm tim là triệu chứng khá thường gặp ở trẻ em và thanh niên. Bất kỳ một dấu hiệu sau đều xác nhân sự có mặt của viêm tim: (1) viêm màng ngoài tim, nó ít gặp ở người lớn và được chẩn đoán bằng tiếng cọ màng ngoài tim hoặc dấu hiệu tràn dịch màng ngoài tim trên siêu âm; (2) Tim to, được phát hiện bằng các dấu hiệu thực thể, điện quang, hoặc siêu âm; (3) Suy tim ứ trệ, suy tim phải hoặc suy tim trái - suy tim phải chủ yếu gặp ở trẻ em với gan to và đau do hở van ba lá; (4) Tiếng phổi hở vạn hai lá hoặc hở van động mạch chủ, chứng tỏ sự dãn vòng van, có hoặc không có viêm van kết hợp. Tiếng phổi van hai lá giữa tâm trương Carey- Coombs ngắn có thể có mặt.

Khi không có các dấu hiệu trên, chẩn đoán viêm tim dựa vào các rối loạn ít đặc hiệu sau: (1) Những thay đổi điện tâm đồ bất thường đặc hiệu nhất là khoảng PR dài ra trên 0,04 giây so với mức binh thường của bệnh nhân. Thay đổi hình dạng của sóng P hoặc sóng T đảo ngược ít có giá trị; (2) Tiếng tim thay đổi; (3) Nhịp nhanh xoang kéo dài cả trong giấc ngu và tăng lên rõ rệt khi gắng sức nhẹ; (4) Các rối loạn nhịp, chủ nhịp lưu động, ngoại tâm thu.

(2) Hồng ban vòng và các hạt dưới da. Các ban dát mọc và lan rộng nhanh chóng có hình tròn hoặc hình lưỡi liềm với vùng tâm sáng hơn. Chúng có thể tăng lên, hợp lại và chỉ có thể thoảng qua hoặc tồn tại lâu dài.

Các hạt dưới da thường ít gặp, trừ ở trẻ em. Chúng nhỏ (< 2cm đường kính), chắc, không nhạy cảm và gắn vào cân hoặc bao gân trên các xương rắn. Chúng tồn tại vài ngày hoặc vài tuần, hay tái phát và không thể phân biệt được với hạt dạng thấp.

(3) Múa vờn Sydenham. Múa vờn Sydenham là các cử động hay múa vờn không cố ý, chủ yếu ở mặt, lưỡi và chi trên - có thể là biểu hiện đơn độc. Một nửa các trường hợp có biểu hiện khác của bệnh thấp rõ rệt. Trẻ gái thường hay bị tổn thượng kiểu này và hiếm khi xảy ra ở người lớn. Dấu hiệu này rất ít gặp nhưng là biểu hiện rất đặc hiệu của thấp tim.

(4) Viêm khớp. Viêm khớp di chuyển và thường tổn thương các khớp lớn. Ở người lớn có thể chỉ tổn thương một khớp. Viêm khớp kéo dài 1- 5 tuần và giảm dần mà không để lại di chứng. Viêm khớp đáp ứng nhanh chóng với điều trị bằng salicylat hoặc các thuốc không steroid là một điểm đặc trưng.

Các tiêu chuẩn phụ

Các tiêu chuẩn phụ gồm sốt, đau nhiều khớp, kéo dài khoảng PQ có thể trở về bình thường được, tốc độ lắng máu cao, các dấu hiệu của nhiễm liên cầu tan huyết beta trước đó, hoặc tiền sử có thấp tim.

Các dấu hiệu cận lâm sàng

Có các dấu hiệu không đặc hiệu của bệnh viêm nhiễm như tốc độ lắng máu tăng, chuẩn độ kháng thể kháng liên cầu cao hoặc tăng lên (antistreptolysin O và anti ADN ase B) được sử dụng để xác định nhiễm liên cầu mới, khoảng 10% các trường hợp không có các bằng chứng huyết thanh này.

Chẩn đoán phân biệt

Thấp tim có thể bị nhầm lẫn với các bệnh sau: viêm khớp dậng thấp, viêm tủy xương, viêm nội tâm mạc nhiễm não cầu khuẩn máu mạn tính, luput ban đỏ hệ thống, bệnh Lyme, thiếu máu hồng cầu hình liềm, "bụng ngoại khoa" và nhiều bệnh khác

Các biến chứng

Suy tim ứ trệ xảy ra trong các trường hợp nặng. Trong thời gian dài hơn, sự phát triển các bệnh tim do khớp là một vấn đề chủ yếu. Các biến chứng khác gồm rối loạn nhịp, viêm tràn dịch màng ngoài tim và viêm phổi do thấp.

Điều trị

Các biện pháp chung

Nên bắt buộc nghỉ ngơi tại giường cho đến khi nhiệt độ trở về bình thường mà không do dùng thuốc, tốc độ lắng máu sẽ bình thường, tần số mạch khi nghỉ về bình thường (< 100 lần/phút ở người lớn) và điện tâm đồ trở về bình thường.

Các biện pháp dùng thuốc

(1) Salicylat. - Salicylat làm giảm rõ rệt sốt và giảm đau khớp và sưng khớp. Thuốc không có ảnh hưởng đến tiến triển tự nhiên của bệnh. Người lớn có thể phải dùng aspirin 0,6 - 0,9, cứ 4 giờ/lần, trẻ em được điều trị bằng liều thấp hơn. Nhiễm độc thuốc gồm các triệu chứng ù tai, nôn, và chảy máu tiêu hóa.

(2) Penicillin: Penicillin (benzathin penicillin 1,2 triệu đơm vị tiêm bắp, một lần hoặc Procain Penicillin 600.000 đơn vị, tiêm bắp hằng ngày trong 10 ngày) được áp dụng để tiêu diệt tận gốc nhiễm liên cầu nếu có.

Erythromycin có thể được sử dụng.

(3) Corticosteroid: Không có bằng chứng chứng tỏ rằng tổn thương tim có thể được dự phòng hoặc làm giảm nhẹ đến mức tối thiểu bằng corticosteíoid. Một đợt ngắn corticosteroid (prednisolon 40 - 60mg uống, hàng ngày và giảm liều dần trong 2 tuần thường làm cải thiện bệnh nhanh chóng và được chỉ định khi đáp ứng với salicylat không đầy đủ.

Dự phòng thấp tim tái phát

Đợt thấp tim đầu tiên có thể được dự phòng bằng điều trị sớm viêm họng do liên cầu khuẩn. Dự phòng các đợt tái phát Ịà cấp thiết. Sự tái phát của thấp tim thường gặp nhất ở những bệnh nhân có viêm tim trong đợt thấp bạn đầu và ở trẻ lớn, 20% sẽ có đợt thấp thứ phát trong vòng 5 năm. Sự tái phát thường ít gặp sau 5 năm và cũng ít thấy ở những bệnh nhân trên 25 tuổi. Việc dự phòng thường dừng lại sau thời gian này ngoại trừ có các nhóm có nguy cơ nhiễm liên cầu khuẩn cao từ cha mẹ của những trẻ em tuổi thiếu niên, các y tá, lính mới tuyển mộ.

Penicillin

Phương pháp dự phòng được ưa thích là penicillin G, 1,2 triệu đơn vị, tiêm bắp cứ 4 tuần 1 lần. Penicillin uống (200.000 - 250.000 đơn vị 2 lần/ngày) có kết quả ít chắc chắn hơn.

Sulfonamid hoặc Erythromycin

Nếu bệnh nhân dị ứng với penicillin thì sulfadiazin (hoặc sulfisoxazol) 1g/ngày trong suốt cả năm có thể được sử dụng, cũng như có thể dùng erythromycin 250mg, uống 2 lần/ngày.

Tiên lượng

Các đợt thấp đầu tiên có thể kéo dài nhiều tháng ở trẻ em và nhiều tuần ở người lớn. Tỷ lệ tử vong tức thời là 1 - 2 %. Viêm tim do thấp kéo dài với tim to, suy tim và viêm màng ngoài tim dự báo một tiên lượng xấu; 30% các bệnh nhân trẻ em bị bệnh sẽ chết trong vòng 10 năm sau đợt thấp đầu tiên. 80% trẻ em bị bệnh vần sống tới tuổi trưởng thành, và một nửa số này tuổi thọ ngắn ngủi nếu như có hạn chế hoạt động thể lực. Sau 10 năm, hai phần ba số bệnh nhân còn sống sẽ được phát hiện có bệnh van tim. Ở người lớn, tổn thương tim còn lại xảy ra ở dưới 20%, như hở van hai lá là thường gặp nhất, hở van động mạch chủ cũng hay gặp hơn ở trẻ em. Ở các nước đang phát triển thấp tim cấp xuất hiện ở lứa tuổi sớm hơn và tiến triển tới bệnh van tim mạn tính rất nhanh.

Bệnh tim do thấp

Bệnh tim do thấp mạn tính thường do các đợt thấp đơn độc hoặc tái phát gây ra, nó làm cho các lá van trở nên cứng và biến dạng, dính các mép van, các dây chằng cột cơ bị dính hoặc co ngắn. Nó cũng thường gây ra hẹp hoặc hở van hoặc cả hai cùng tồn tại. Tổn thương van hai lá đơn thuần chiếm 50 - 60% các trường hợp, tổn thương kết hợp van động mạch chủ và van hai lá xảy ra ở 20%, tổn thương van động mạch chủ đơn thuần chỉ thấy ở 10% các ca. Van động mạch phổi hiếm khi bị tổn thương. Chỉ 60% các bệnh nhân bị bệnh tim do thấp có tiền sử thấp tim rõ ràng.

Đầu mối hàng đầu của bệnh van tim là tiếng thổi. Khám thực thể cho phép chẩn đoán chính xác hầu hết các tổn thương van tim. Siêu âm sẽ cho thấy các lá van dày, mở kém trong hẹp van, ước lượng mức độ hở, phát hiện sớm buồng tim to.

Các đợt thấp tim tái phát có thể được dự phòng. Bệnh nhân nên được dùng kháng sinh dự phòng trước khi nhổ răng, các can thiệp tiết niệu và ngoại khoa vv... để dự phòng viêm nội tâm mạc. Với bệnh van hai lá, điều quan trọng là phát hiện sự xuất hiện rung nhĩ nhằm mục đích tiến hành chống đông. Những thay đổi huyết động, các triệu chứng, các biểu hiện kết hợp và tiến triển đã được thảo luận.


Bài xem nhiều nhất

Điều trị tăng Cholesterol LDL (mỡ máu)

Các chế độ ăn làm giảm cholesterol cũng có thể có ảnh hưởng biến thiên trên các phân đoạn lipid. Vi dụ, các chế độ ăn có chất béo toàn phần rất thấp hoặc có chất béo bão hòa rất thấp có thể làm hạ thấp cholesterol HDL nhiều bằng cholesterol LDL.

Lipid máu và các bất thường về lipid (mỡ máu)

Hai loại lipid chính trong máu là cholesterol và triglycerid. Chúng được mang trong các phân tử lipoprotein và các túi hình cầu cũng chứa cả các protein được biết đến như là các apoprotein.

Triglycerid máu cao (chẩn đoán và điều trị)

Điều trị cơ bản với chứng tăng triglycerid là chế độ ăn, tránh dùng rượu và thức ăn béo, hạn chế calo. Sự kiểm soát các nguyên nhân thứ phát gây tăng nồng độ triglycerid cũng có thể hữu ích.

Các triệu chứng và dấu hiệu bệnh tim (chẩn đoán bệnh tim mạch)

Việc nhận thấy nhịp đập của tim có thể là hiện tượng bình thường hoặc có thể phàn ánh tăng cung lượng tim hoặc tăng cung lượng nhát bóp tim ở những bệnh nhân với nhiều tình trạng bệnh ngoài tim.

Đau thắt ngực không ổn định (chẩn đoán và điều trị)

Hầu hết các bệnh nhân bị đau thắt ngực không ổn định sẽ có những thay đổi điện tâm đồ trong cơn đau, thường thấy sự chênh xuống của đoạn ST hoặc sóng T dẹt hoặc đảo ngược nhưng đôi khi ST lại chênh lên.

Tăng huyết áp (chẩn đoán và điều trị)

Tăng huyết áp thoáng qua do sự xúc động hoặc lo sợ gây ra không nên chẩn đoán là bệnh tăng huyết áp nhưng có thể chỉ ra một xu hướng tiến triển của nó.

Các xét nghiệm và thủ thuật chẩn đoán bệnh tim mạch

Các thủ thuật chẩn đoán không chảy máu đã ngày càng tăng về số lượng và ứng dụng trong chẩn đoán. Tuy nhiên chúng thường bị lạm dụng quá mức.

Hở van hai lá (chẩn đoán và điều trị)

Hở van hai lá có thể do nhiều quá trình gây ra. Bệnh thấp kết hợp với van dày và giảm di động của lá van và thường có bệnh cảnh hỗn hợp của hẹp và hở.

Hẹp hở van ba lá (chẩn đoán và điều trị)

Hở van ba lá thứ phát do bệnh van hai lá nặng hoặc các tổn thương tim trái khác có thể thoái lui khi bệnh cơ sở được điều trị. Khi cần phải phẫu thuật, sửa van hoặc tạo hình van ba lá là thích hợp hơn thay van.

Bệnh mạch vành (bệnh xơ cứng động mạch vành, bệnh tim thiếu máu cục bộ)

Các quá trinh này tiến triển chậm qua nhiều thập kỷ trong hầu hết các trường hợp. Trái lại, lịch sử tự nhiên của mảng xơ vữa chín khó có thể dự đoán được.

Hẹp eo động mạch chủ (chẩn đoán và điều trị)

Huyết áp sẽ tăng ở động mạch chủ và các nhánh của nó ở phần trước chỗ hẹp còn huyết áp lại giảm ở phần sau chỗ hẹp. Tuần hoàn bàng hệ phát triển qua các động mạch liên sườn và các nhánh của động mạch dưới đòn.

Block nhĩ thất (chẩn đoán và điều trị)

Những bệnh nhân bị blốc tim hoàn toàn từng cơn hoặc blốc dưới nút hoàn toàn mạn tính cần phải tạo nhịp vĩnh viễn, và tạo nhịp tạm thời được chỉ định nếu tạo nhịp cấy chưa được tiến hành ngay.

Đánh giá ngất (chẩn đoán và điều trị)

Ghi lại các kết quả và theo dõi điện tâm đồ liên tục truyền qua điện thoại có thể giúp cho việc chẩn đoán ở những bệnh nhân có thoáng ngất từng cơn.

Đau thắt ngực (chẩn đoán và điều trị)

Đau thắt ngực thường do bệnh xơ vữa các động mạch vành gây ra. Co thắt động mạch vành cũng có thể xẩy ra ở vị trí tổn thương hoặc hiếm hơn, ở những động mạch hoàn toàn bình thường.

Thông liên nhĩ (chẩn đoán và điều trị)

Những bệnh nhân với shunt nhỏ có thể có cuộc sống bình thường, các shunt lớn sẽ gây ra biến chứng ở tuổi bốn mươi. Tăng sức cản mạch máu phổi thứ phát dẫn tới tăng huyết áp động mạch phổi hiếm khi xảy ra ở trẻ em.

Nhồi máu cơ tim cấp (chẩn đoán và điều trị)

Kích thước và vị trí của ổ nhồi máu quyết định bệnh cảnh lâm sàng cấp, các biến chứng sớm và tiên lượng lâu dài. Các dấu hiệu huyết động có liên quan trực tiếp tới mức độ lan rộng của những lần nhồi máu trước.

Hở van động mạch chủ (chẩn đoán và điều trị)

Hở van động mạch chủ đã trở nên ít gặp hơn từ thời đại kháng sinh, nhưng các nguyên nhân không do thấp lại thường gặp hơn, và là nguyên nhân chủ yếu gây hở van động mạch chủ đơn độc.

Hẹp van hai lá (chẩn đoán và điều trị)

Hầu hết tất cả các bệnh nhân hẹp van hai lá đều có bệnh tim từ trước là bệnh thấp tim mặc dù tiền sử thấp tim thường không rõ ràng.

Thông liên thất (chẩn đoán và điều trị)

Trong tổn thương này, có một lỗ thông ở phần trên của vách liên thất do không hợp nhất được với thành động mạch chủ nên máu đi từ tâm thất trái có áp lực cao sang thất phải có áp lực thấp.

Còn ống động mạch (chẩn đoán và điều trị)

Ống động mạch từ thời kỳ bào thai không thể đóng lại được và vẫn tồn tại một shunt nối động mạch phổi trái với động mạch chủ, thường ở gần chỗ xuất phát của động mạch dưới đòn trái.

Thủ thuật tái tưới máu cho các bệnh nhân bị đau thắt ngực

Sau khi phẫu thuật thành công các triệu chứng nói chung là giảm bớt. Nhu cầu các thuốc chống đau thắt ngực cũng giảm đi và chức năng thất trái tốt lên.

Hẹp van động mạch chủ (chẩn đoán và điều trị)

Hẹp van động mạch chủ có thể xảy ra sau thấp tim nhưng nguyên nhân thường gặp là do sự calci hóa van dần dần chồng chéo lên bệnh van động mạch chủ hai lá bẩm sinh hoặc ở người già có van bình thường trước đó.

Hẹp phổi (chẩn đoán và điều trị)

Bệnh nhân bị hẹp động mạch phổi nhẹ có thể có tuổi thọ bình thường. Hẹp nặng thường gắn liền với chết đột ngột và có thể gậy ra suy tim vào những năm 20 đến 30 tuổi.

Lựa chọn và theo dõi các van tim giả

Việc nhận biết rối loạn chức năng van có thể rất khó khăn nhưng siêu âm Doppler đặc biệt là qua đường thực quản có thể phát hiện thấy hẹp trong hầu hết các trường hợp.

Đánh giá những người thoát khỏi chết đột ngột do tim

Một vấn đề điều trị quan trọng ở những bệnh nhân đã bị ngất, tim nhanh thất có triệu chứng hoặc thoát khỏi chết đột ngột là đưa ra những lời khuyên liên quan tới việc lái xe ôtô.

Xem theo danh mục