Rung nhĩ và cuồng động nhĩ (chẩn đoán và điều trị)

Ngày: 29 - 10 - 2016

Chống đông bằng warfarin làm giảm biến chứng tắc nghẽn mạch ở những bệnh nhân dưới 75 tuổi. Aspirin cũng có ích ở những bệnh nhân dưới 75 tuổi.


Rung nhĩ

Rung nhĩ là loại rối loạn nhịp mạn tính thường gặp nhất. Nó thường xảy ra trong bệnh thấp tim, bệnh cơ tim dãn, thông liên nhĩ, tăng huyết áp, sa van hai lá, bệnh cơ tim phì đại cũng như các bệnh nhân không có bệnh tim rõ rệt. Rung nhĩ có thể là biểu hiện đầu tiên trong nhiễm độc giáp cho nên luôn luôn phải loại trừ tình trạng này. Rung nhĩ thường xuất hiện kịch phát trước khi trở thành mạn tính. Viêm màng ngoài tim, chấn thương hoặc phẫu thuật lồng ngực các bệnh phổi (cũng như các thuốc: theophylin, các thuốc chẹn beta giao cảm) cũng có thể gây cơn rung nhĩ ở bệnh nhân có tim bình thường. Ngộ độc rượu cũng có thể gây rung nhĩ. Hội chứng này thường có tên "trái tim ngày nghỉ" thường thoáng qua và tự nó qua đi. Việc khống chế tần số trước mắt bằng digoxin thường là đủ.

Rung nhĩ là một rối loạn nhịp mà tần số thất rất nhanh và rất không đều. Tần số nhĩ 400 - 600 lần/phút, nhưng hầu hết các xung động bị blốc ở nút nhĩ thất. Đáp ứng thất là rất không đều, thay đổi từ 80 đến 180 lần/phút trong tình trạng không điều trị. Bởi vì thể tích các nhát bóp rất thay đổi nên không phải tất cả các nhát bóp của tâm thất đều làm cho mạch ngoại biên nẩy. Sự khác nhau giữa tần số tim và tần số mạch gọi là "mạch hụt". Sự hụt này càng lớn khi tần số thất cao.

Biến chứng chủ yếu của rung nhĩ (ngoài việc nó thúc đẩy suy tim và thiếu máu xuất hiện) là tắc các động mạch do tâm nhĩ co bóp kém và dãn to. Bởi vì rung nhĩ thường gắn liền với nguy cơ tăng đáng kể của đột quỵ và các biến chứng tắc mạch khác nên chuyển nhịp về nhịp xoang là phương pháp điều trị thích hợp nhất. Nếu việc chuyển nhịp không thể thực hiện được, thì nên chống đông ở những bệnh nhân có rung nhĩ và bệnh van hai lá. Rung nhĩ do các nguyên nhân khác cũng có nguy cơ tắc động mạch cao. Nguy cơ cao nhất ở những người đã có tắc mạch trước đó, suy tim ứ trệ và tăng huyết áp. Chống đông bằng warfarin làm giảm biến chứng tắc nghẽn mạch ở những bệnh nhân dưới 75 tuổi. Aspirin cũng có ích ở những bệnh nhân dưới 75 tuổi; mặc dù kết quả của aspirin trong các thử nghiệm khác nhau còn chưa chắc chắn. Những kết quả ban đầu đã được báo cáo mới đây của chương trình dự phòng đột quy thứ hai trong rung nhĩ (SPAF-2) cho thấy rằng khi không có bệnh van tim, suy tim, hoặc huyết áp tâm thu trên 160 mmHg thì aspirin có hiệu quả ngang bằng warfarin trừ ở những phụ nữ trên 75 tuổi, là lứa tuổi cần phải có thêm tài liệu. Trong rung nhĩ "đơn độc" (khi đã loại trừ các bệnh tim và tăng huyết áp) thì tỷ lệ tắc mạch ở những bệnh nhân dưới 60 tuổi là rất thấp để không cần phải chống đông, ở những bệnh nhân già hơn bị rung nhĩ đơn độc được phép điều trị chống đông.

Khống chế tần số thất nhanh chóng

Mục đích đầu tiên của điều trị là khống chế sự đáp ứng của thất. Việc khống chế này phải được thực hiện nhạnh chóng nếu bệnh nhân có biểu hiện thiếu máu cục bộ, hạ huyết áp, hoặc suy tim, nhưng có thể được thực hiện dần dần hơn ở những bệnh nhân ngoại trú và những bệnh nhân chịu đựng được với loạn nhịp này. Đối với nhiều bệnh nhân thì verapamil tĩnh mạch là thuốc được lựa chọn và sẽ khống chế được sự đáp ứng của thất ở 90% số bệnh nhân. Nó làm tăng blốc nhĩ thất có chọn lọc và làm chậm tần số thất. Diltiazem đường tĩnh mạch (0,25 mg/kg trong 2 phút, sau đó tiêm liều thứ hai 0,35 mg/kg và truyền 5mg/giờ nếu cần) hiện nay đã trở thành phương pháp được ưa dùng nếu bệnh nhân không có rối loạn chức năng thất trái. Chẹn beta có tác dụng ngắn esmolol (500 µg/kg tiêm tĩnh mạch trong 1 phút sáu đó là truyền 25 - 200 µg/phút là một phương pháp chọn lựa. Digoxin vẫn còn có hiệu quả cao mặc dù phải mất thời gian dài hơn mới có thể khống chế được tần số thất. Với bệnh nhân ngoại trú thì digoxin thường là thuốc được lựa chọn. Liều lượng ban đầu là 0,5 mg sau đó có thể cho 2 hoặc 3 liều bổ sung 0,25 mg cứ 6 giờ/lần cho tới tổng liều là 1 - 1,5 mg. Liều lượng duy trì từ 0,125 mg - 0,5 mg/ngày có thể được bắt đầu sau đó. Không được sử dụng một trong số các thuốc này cho những bệnh nhân có hội chứng Wolff - Parkinson - White có dẫn truyền xuôi qua đường dẫn truyền phụ (phức bộ QRS rộng bởi vì sự dẫn truyền có thể được tăng lên và rối loạn nhịp có thể nặng lên chuyển thành rung thất.

Chuyển nhịp

Cần phải tiến hành sốc điện tức thời cho những bệnh nhân có hạ huyết áp, suy tim hoặc đau thắt ngực. Những bệnh nhân khác nên được khống chế bằng thuốc, tuy nhiên ngay cả khi tần số thất đã được khống chế bằng thuốc, cần phải đưa ra một quyết định là liệu có nên cố gắng chuyển về nhịp xoang hay không? Nói chung nếu như rung nhĩ mới khởi phát (< 12 tháng) và nhĩ trái dãn không nhiều (đường kính nhĩ trái > 45 - 50 mm trên siêu âm) nên tiến hành chuyển nhịp về nhịp xoạng. Trừ ở những bệnh nhân trẻ tuổi không có bệnh tim cơ sở, mối nguy cơ tắc mạch có thể xảy ra sau khi đã hồi phục nhịp xoang và nguy cơ này tồn tại 2 - 3 tuần sau khi chuyển nhịp. Bởi vậy trừ tình huống cấp cứu, chống đông bằng warfarin nên được duy trì kéo dài 3 - 4 tuần trước khi tiến hành sốc điện. Sốc điện cũng có thể được thực hiện ở bệnh nhân ngoại trú hoặc bệnh nhân nội trú. Quinidin 300 mg cứ 6 giờ/lần, thường được cho 24 giờ trước khi tiến hành sốc điện để dự phòng tái phát sớm. Ở một số bệnh nhân, sự chuyển nhịp có thể xảy ra. Nếu sự chuyển nhịp không xảy ra nên tiến hành sốc điện đồng bộ với liều ban đầu là 100J mặc dù có thể cần liều lớn hơn. Cũng có thể thử chuyển nhịp bằng thuốc. Quinidin là thuốc thường được sử dụng. Thuốc được bắt đầu ở liều 200  -300 mg cứ 6 giờ/lần và có thể tăng liều tớị 400 mg cứ 6 giờ/lần. Cần phải theo dõi điện tim ở những bệnh nhân bị bệnh tim vì rối loạn nhịp thất có thể xảy ra. Cần phải thận trọng để tránh nhiễm độc digoxin vì quinidin làm tăng nồng độ digoxin máu. Rung nhĩ có thể sẽ tái phát ở 50 - 70% các bệnh nhân trừ khi đã loại bỏ các nguyên nhân thúc đẩy (như nhiễm độc giáp trạng, nghiện rượu, hoặc hẹp van hai lá). Điều trị bằng digoxin có thể dự phòng tái phát nhưng cho thêm quinidin hoặc các thuốc nhóm la khác sẽ có hiệu quả hơn trong duy trì nhịp xoang. Tuy nhiên các thuốc này có thể có tác dụng không mong muốn ở những bệnh nhân còn sống. FIecainid, propafenon, sotalol và amiodaron có thể có hiệu quả hơn nhưng lại dễ nhiễm độc hơn.

Điều trị rung nhĩ mạn tính

Digoxin là thuốc thích hợp cho việc khống chế tần số thất khi không có hội chứng trên kích thích. Thường cần phải có liều lượng và mức huyết thanh cao hơn bình thường để duy trì kết quả đáp ứng thất ở giới hạn 60 - 80 lần/phút và để dự phòng tần số thất tăng quá mức với gắng sức vừa phải; Một thuốc thứ hai như verapamil hoặc chặn beta thường làm tăng thêm khả năng khống chế tần số thất, đặc biệt là khi hoạt động. Với sotalol còn có những ý kiến khác nhau.

Cuồng động nhĩ

Cuồng động nhĩ ít gặp hơn rung nhĩ và thường xảy ra ở những bệnh nhân có bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD), bệnh thấp tim hoặc bệnh mạch vành, suy tim ứ trệ hoặc thông liên nhĩ. Sự hình thành xung động ngoại vị ở tần số nhĩ 250 - 350 lần/phút với truyền đạt cứ 2 hay 3 hoặc 4 xung động có 1 xung động qua được nút nhĩ thất xuống tới thất. Cuồng động nhĩ thường là rối loạn nhịp không ổn định, thường có mức blốc nhĩ thất thay đổi dẫn tới tần số thất rất thay đổi. Cuồng động nhĩ hay chuyển tự phát thành rung nhĩ. Trong tình huống cấp có thể phải cố gắng khống chế tần số thất nếu tình trạng bệnh nhân ổn định, nhưng thường thì phải làm sốc điện. Cuồng động nhĩ là một vấn đề rất khó điều trị, sốc điện chuyển về nhịp xoang là thích hợp.

Cuồng động nhĩ thường không đáp ứng với điều trị bằng thuốc. Không giống với tim nhanh kịch phát trên thất, cuồng động nhĩ thường không đáp ứng với adenosin, nhưng verapanil có thể làm chậm tần số thất tạm thời do tăng blốc nhĩ thất. Sự kết hợp digoxin và quinidin cũng có thể làm cuồng động nhĩ chuyển về nhịp xoang. Trái lại, cuồng động nhĩ rất nhạy cảm với sốc điện nên chỉ cần liều điện 50J có thể chuyển được về nhịp xoang bởi vậy nó là phương pháp được lựa chọn trong những cơn cấp. Các thuốc nhóm la và Ic nên tránh sử dụng trừ khi đã sử dụng một loại thuốc làm chậm dẫn truyền nhĩ thất (ví dụ digoxin, verapamil, chẹn beta), bởi vì các thuốc nhóm la và Ic có thể làm tăng dẫn truyền nhĩ thất. Có thể sử dụng các phương pháp đã trình bày trong phần rung nhĩ để dự phòng các cơn tiếp theo. Do mối nguy cơ tắc mạch trong cuồng nhĩ thấp hơn trong rung nhĩ, nên chống đông chỉ nên dành cho những bệnh nhân có bệnh van hai lá.


Bài xem nhiều nhất

Điều trị tăng Cholesterol LDL (mỡ máu)

Các chế độ ăn làm giảm cholesterol cũng có thể có ảnh hưởng biến thiên trên các phân đoạn lipid. Vi dụ, các chế độ ăn có chất béo toàn phần rất thấp hoặc có chất béo bão hòa rất thấp có thể làm hạ thấp cholesterol HDL nhiều bằng cholesterol LDL.

Lipid máu và các bất thường về lipid (mỡ máu)

Hai loại lipid chính trong máu là cholesterol và triglycerid. Chúng được mang trong các phân tử lipoprotein và các túi hình cầu cũng chứa cả các protein được biết đến như là các apoprotein.

Triglycerid máu cao (chẩn đoán và điều trị)

Điều trị cơ bản với chứng tăng triglycerid là chế độ ăn, tránh dùng rượu và thức ăn béo, hạn chế calo. Sự kiểm soát các nguyên nhân thứ phát gây tăng nồng độ triglycerid cũng có thể hữu ích.

Các triệu chứng và dấu hiệu bệnh tim (chẩn đoán bệnh tim mạch)

Việc nhận thấy nhịp đập của tim có thể là hiện tượng bình thường hoặc có thể phàn ánh tăng cung lượng tim hoặc tăng cung lượng nhát bóp tim ở những bệnh nhân với nhiều tình trạng bệnh ngoài tim.

Đau thắt ngực không ổn định (chẩn đoán và điều trị)

Hầu hết các bệnh nhân bị đau thắt ngực không ổn định sẽ có những thay đổi điện tâm đồ trong cơn đau, thường thấy sự chênh xuống của đoạn ST hoặc sóng T dẹt hoặc đảo ngược nhưng đôi khi ST lại chênh lên.

Tăng huyết áp (chẩn đoán và điều trị)

Tăng huyết áp thoáng qua do sự xúc động hoặc lo sợ gây ra không nên chẩn đoán là bệnh tăng huyết áp nhưng có thể chỉ ra một xu hướng tiến triển của nó.

Các xét nghiệm và thủ thuật chẩn đoán bệnh tim mạch

Các thủ thuật chẩn đoán không chảy máu đã ngày càng tăng về số lượng và ứng dụng trong chẩn đoán. Tuy nhiên chúng thường bị lạm dụng quá mức.

Hở van hai lá (chẩn đoán và điều trị)

Hở van hai lá có thể do nhiều quá trình gây ra. Bệnh thấp kết hợp với van dày và giảm di động của lá van và thường có bệnh cảnh hỗn hợp của hẹp và hở.

Hẹp hở van ba lá (chẩn đoán và điều trị)

Hở van ba lá thứ phát do bệnh van hai lá nặng hoặc các tổn thương tim trái khác có thể thoái lui khi bệnh cơ sở được điều trị. Khi cần phải phẫu thuật, sửa van hoặc tạo hình van ba lá là thích hợp hơn thay van.

Bệnh mạch vành (bệnh xơ cứng động mạch vành, bệnh tim thiếu máu cục bộ)

Các quá trinh này tiến triển chậm qua nhiều thập kỷ trong hầu hết các trường hợp. Trái lại, lịch sử tự nhiên của mảng xơ vữa chín khó có thể dự đoán được.

Hẹp eo động mạch chủ (chẩn đoán và điều trị)

Huyết áp sẽ tăng ở động mạch chủ và các nhánh của nó ở phần trước chỗ hẹp còn huyết áp lại giảm ở phần sau chỗ hẹp. Tuần hoàn bàng hệ phát triển qua các động mạch liên sườn và các nhánh của động mạch dưới đòn.

Block nhĩ thất (chẩn đoán và điều trị)

Những bệnh nhân bị blốc tim hoàn toàn từng cơn hoặc blốc dưới nút hoàn toàn mạn tính cần phải tạo nhịp vĩnh viễn, và tạo nhịp tạm thời được chỉ định nếu tạo nhịp cấy chưa được tiến hành ngay.

Đánh giá ngất (chẩn đoán và điều trị)

Ghi lại các kết quả và theo dõi điện tâm đồ liên tục truyền qua điện thoại có thể giúp cho việc chẩn đoán ở những bệnh nhân có thoáng ngất từng cơn.

Đau thắt ngực (chẩn đoán và điều trị)

Đau thắt ngực thường do bệnh xơ vữa các động mạch vành gây ra. Co thắt động mạch vành cũng có thể xẩy ra ở vị trí tổn thương hoặc hiếm hơn, ở những động mạch hoàn toàn bình thường.

Thông liên nhĩ (chẩn đoán và điều trị)

Những bệnh nhân với shunt nhỏ có thể có cuộc sống bình thường, các shunt lớn sẽ gây ra biến chứng ở tuổi bốn mươi. Tăng sức cản mạch máu phổi thứ phát dẫn tới tăng huyết áp động mạch phổi hiếm khi xảy ra ở trẻ em.

Nhồi máu cơ tim cấp (chẩn đoán và điều trị)

Kích thước và vị trí của ổ nhồi máu quyết định bệnh cảnh lâm sàng cấp, các biến chứng sớm và tiên lượng lâu dài. Các dấu hiệu huyết động có liên quan trực tiếp tới mức độ lan rộng của những lần nhồi máu trước.

Hở van động mạch chủ (chẩn đoán và điều trị)

Hở van động mạch chủ đã trở nên ít gặp hơn từ thời đại kháng sinh, nhưng các nguyên nhân không do thấp lại thường gặp hơn, và là nguyên nhân chủ yếu gây hở van động mạch chủ đơn độc.

Hẹp van hai lá (chẩn đoán và điều trị)

Hầu hết tất cả các bệnh nhân hẹp van hai lá đều có bệnh tim từ trước là bệnh thấp tim mặc dù tiền sử thấp tim thường không rõ ràng.

Thông liên thất (chẩn đoán và điều trị)

Trong tổn thương này, có một lỗ thông ở phần trên của vách liên thất do không hợp nhất được với thành động mạch chủ nên máu đi từ tâm thất trái có áp lực cao sang thất phải có áp lực thấp.

Còn ống động mạch (chẩn đoán và điều trị)

Ống động mạch từ thời kỳ bào thai không thể đóng lại được và vẫn tồn tại một shunt nối động mạch phổi trái với động mạch chủ, thường ở gần chỗ xuất phát của động mạch dưới đòn trái.

Thủ thuật tái tưới máu cho các bệnh nhân bị đau thắt ngực

Sau khi phẫu thuật thành công các triệu chứng nói chung là giảm bớt. Nhu cầu các thuốc chống đau thắt ngực cũng giảm đi và chức năng thất trái tốt lên.

Hẹp van động mạch chủ (chẩn đoán và điều trị)

Hẹp van động mạch chủ có thể xảy ra sau thấp tim nhưng nguyên nhân thường gặp là do sự calci hóa van dần dần chồng chéo lên bệnh van động mạch chủ hai lá bẩm sinh hoặc ở người già có van bình thường trước đó.

Hẹp phổi (chẩn đoán và điều trị)

Bệnh nhân bị hẹp động mạch phổi nhẹ có thể có tuổi thọ bình thường. Hẹp nặng thường gắn liền với chết đột ngột và có thể gậy ra suy tim vào những năm 20 đến 30 tuổi.

Lựa chọn và theo dõi các van tim giả

Việc nhận biết rối loạn chức năng van có thể rất khó khăn nhưng siêu âm Doppler đặc biệt là qua đường thực quản có thể phát hiện thấy hẹp trong hầu hết các trường hợp.

Đánh giá những người thoát khỏi chết đột ngột do tim

Một vấn đề điều trị quan trọng ở những bệnh nhân đã bị ngất, tim nhanh thất có triệu chứng hoặc thoát khỏi chết đột ngột là đưa ra những lời khuyên liên quan tới việc lái xe ôtô.

Xem theo danh mục