Điều trị sau nhồi máu cơ tim (chẩn đoán và điều trị)

Ngày: 28 - 10 - 2016

Những bệnh nhân có đau thắt ngực sau nhồi máu nên được chụp mạch vành. Các tác giả phân biệt các xét nghiệm nên thực hiện thường quy ở các bệnh nhân khác.


20% các bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim cấp chết trước khi tới bệnh viện. Tỷ lệ tử vong của những bệnh nhân nằm viện thay đổi 5 - 15% và chủ yếu do kích thước ổ nhồi máu, tuổi và tình trạng chung của bệnh nhân quyết định. Các bệnh nhân xuất hiện suy tim hoặc hạ huyết áp có tỷ lệ tử vong sớm tương đối cao. Người ta đã đưa ra một số tiêu chuẩn phân loại để ước lượng tiên lượng sớm. Chính xác nhất là các thông số huyết động. Tiên lượng sau khi xuất viện do các yếu tố chủ yếu sau quyết định: mức độ rối loạn chức năng thất trái, mức độ rộng của cơ tim thiếu máu còn lại và các rối loạn nhịp thất. Tỷ lệ tử vong trong năm đầu sau khi ra viện khoảng 6 - 8% với quá một nửa số tử vong xảy ra trong 3 tháng đầu, chủ yếu là các bệnh nhân có suy tim sau nhồi máu. Sau đó tỷ lệ tử vong trung bình 4% mỗi năm.

Phân tầng các nguy cơ

Một số các dấu hiệu chứng tỏ có mối nguy cơ cao sau nhồi máu. Đó là: (1) Đau thắt ngực sau nhồi máu; (2) Nhồi máu không có sóng Q; (3) Suy tim; (4) Phân số tống máu thất trái dưới 40%; (5) Thiếu máu do gắng sức gây ra, được chẩn đoán bằng điện tâm đồ hoặc chụp nhấp nháy; (6) Ngoại tâm thu thất (> 10 ngoại tằm thu thất/giờ). Điều không chắc chắn là liệu những thông tin này có thu thập được không và nên tác động vào nó như thế nào.

Những bệnh nhân có đau thắt ngực sau nhồi máu nên được chụp mạch vành. Các tác giả phân biệt các xét nghiệm nên thực hiện thường quy ở các bệnh nhân khác. Rối loạn chức năng tân thất trái rõ rệt thường gặp trong nhồi máu thành trước hoặc nhồi máu nhiều ổ. Trong đó đánh giá chức năng thất trái bằng phương pháp không chảy máu như siêu âm, chụp nhấp nháy sẽ giúp ích cho đánh giá tiên lượng và điều trị thuốc thuận tiện. Nghiệm pháp gắng sức gần tối đa trước khi ra viện hoặc nghiệm pháp tối đa sau 3 - 6 tuần (nhậy cảm hơn đối với thiếu máu cục bộ) giúp cho bệnh nhân và thầy thuốc có kế hoạch trở lại hoạt động bình thường. Ghi hình trong nghiệm pháp gắng sức làm tăng thêm độ nhạy đối với thiếu máu cục bộ và cho những thông tin định vị. Cả ghi hình trong nghiệm pháp gắng sức và gắng sức bằng thuốc có tác dụng dự báo tốt các hậu quả sau này. Một trong các nghiệm pháp này nên được thực hiện trước khi xuất viện ở những bệnh nhân đã được sử dụng liệu pháp tiêu huyết khối như là phương pháp chọn lọc các đối tượng thích hợp cho chụp động mạch vành.

Bảng. Các tình huống huyết động trong nhồi máu có tim cấp

Loại

Cung lượng hoặc chỉ số công nhát bóp

Áp lực mao mạch phổi bít

Điều trị

Nhận xét

Bình thường

> 2,2; > 30

< 15

Không

Tỷ lệ tử vong < 5%

Cường động

> 3,0; > 40

<15

Chẹn beta

Đặc trưng bằng tim nhanh, tỷ lệ từ vong < 5%

Giảm thể tích

< 2,5,< 30

< 10

Tăng thể tích dịch

Hạ huyết áp, tim nhanh nhưng chức năng thất trái còn tốt trên siêu âm. Tỷ lệ tử vong 4 - 8%

Suy thất trái

< 2,2; < 30

> 15

Lợi tiểu

Khó thở nhẹ, ran, huyết áp bình thường. Tỷ lệ tủ vong 10 - 20%

Suy tim nặng

< 2,0;< 20

> 20

Lợi tiểu, dãn mạch

Phù phổi, hạ huyết áp nhẹ, các thuốc cường cơ tim, bóng đổi pha trong động mạch chủ có thể cần thiết, tỷ lệ tử vong 20 - 40%

Sốc

< 1,8; < 30

> 18

Thuốc cường cơ tim, bóng đối pha trong động mạch chủ

Bóng đổi pha trong động mạch chủ sớm trừ khi sốc thoái triển nhanh. Tỷ lệ từ vong > 60%
 

Cung lượng được tính bằng lit/phút/m2.

Chỉ số công nhát bóp có đơn vị là g-m/m2 và được tính toán theo công thức: [áp lực trung bình động mạch - áp lực mao mạch phổi bít] x chỉ số thể tích nhát bóp x 0,0136;

Áp lực mao mạch phổi bít có đơn vị là mmHg - áp lực tâm trương động mạch phổi có thể được sử dụng thay thế.

Theo dõi điện tâm đồ di động đối với các rối loạn nhịp ít có giá trị rõ rệt. Mặc dù nó có một số giá trị tiên lượng ngoài các thông số chức năng thất trái ra, người ta khồng thể chứng minh được lợi ích từ điều trị chống loạn nhịp ở các bệnh nhân không có triệu chứng. Thiếu máu được phát hiện thấy trong khi theo dõi điện tÂm đồ di động là một dấu hiệu chứng tỏ tiên lượng kém. Nhưng một điều không rõ ràng là bao nhiêu thông tin sẽ thu được ở các bệnh nhân đã được làm thêm nghiệm pháp gắng sức hoặc chụp nhấp nháy.

Một phương pháp bảo tồn để đánh giá sau nhồi máu là đo chức năng thất trái ở những bệnh nhân có các dấu hiệu suy tim hoặc bị nhồi máu lớn và một nghiệm pháp phát hiện thiếu máu cục bộ ở bệnh nhân không có đau ngực tái phát. Nghiệm pháp này nên tiến hành trước khi ra viện nếu bệnh nhân đã được điều trị tiêu huyết khối nhưng có thể thực hiện muộn 3 - 6 tuần sau ở hầu hết các bệnh nhân khác.

Điều trị dự phòng

Điều trị dự phòng sau nhồi máu nên bắt đầu bằng phát hiện và làm thay đổi các yếu tố nguy cơ. Điều trị tăng lipid máu và ngừng hút thuốc đều có tác dụng dự phòng nhồi máu tái phát. Những chỉ dẫn mới đây đã đề nghị mức cholestrol đích dưới 100 mg/dl cho các bệnh nhân có biểu hiện của bệnh động mạch vành. Kiểm soát huyết áp, giảm trọng lượng và tập thể dục là những điều nên làm mặc dù lợi ích xác thực của chúng đối với tiên lượng sau nhồi máu vẫn còn chứa được chứng minh.

Nhiều thuốc đã được nghiên cứu và một số chứng tỏ có ích trong việc dự phòng tử vong hoặc nhồi máu tái phát. Tuy nhiên lợi ích của chúng trong kỷ nguyên tiêu cục huyết khối và tái tưới máu còn chưa được rõ rệt. Chẹn beta làm cải thiện tỷ lệ sống sót, trước hết do giảm tỷ lệ chết đột ngột ở những người có mối nguy cơ cao. Chẹn beta nên sử dụng cho những bệnh nhân này, trừ khi họ có suy tim nhưng chỉ có giá trị giới hạn ở những bệnh nhân nhồi máu nhỏ không có triệu chứng và nghiệm pháp gắng sức bình thường.

Không thấy ưu điểm của chế phẩm này so với chế phẩm khác, ngoại trừ các chế phẩm có hoạt tính giao cảm nội sinh đã không đem lại lợi ích ở các bệnh nhân sau nhồi máu.

Các thuốc chẹn dòng calci không làm cải thiện tiên lượng toàn bộ, nhưng cả diltiazem và verapamil đều làm giảm tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân có chức năng thất trái được bảo tồn. Diltiazem giúp dự phòng nhồi máu tái phát sau nhồi máu không có sóng Q.

Các thuốc chống kết dính tiểu cầu có tác dụng tốt, liều lượng thấp aspirin (325mg/ngày) nên được sử dụng. Chống đông bằng warfarin trong 3 tháng đã làm giảm tỷ lệ tắc động mạch sau nhồi máu thành trước lớn. Và theo kết quả của ít nhất một nghiên cứu, nó cải thiện tiên lượng lâu dài, nhưng lợi ích của aspirin sau 6 tháng không được xác nhận.

Điều trị chống loạn nhịp ngoài các thuốc chẹn beta không thể chứng minh được là có lợi trừ ở những bệnh nhân bị loạn nhịp có triệu chứng và trong thực tế các thuốc nhóm Ic làm tăng tỷ lệ tử vong ở các bệnh nhân sau nhồi máu. Tuy nhiên một vài nghiên cứu nhỏ và một phân tích lớn đã chứng tỏ rằng amiodaron liều lượng thấp có thể là hữu ích.

Các chương trình phục hồi chức năng tim và luyện tập thể lực có thể đem lại lợi ích tinh thần đáng kể, nhưng vẫn còn chưa biết liệu nó có làm thay đổi tiên lượng không.

Các thuốc ức chề men chuyển angiotensin

Ở những bệnh nhân có rối loạn chức năng thất trái những bệnh nhân có tổn thương cơ tim thật sự thường bị dãn và rối loạn chức năng thất trái dần dần về sau này dẫn đến suy tim lâm sàng và giảm tỷ lệ sống sót dài hạn. Một nghiên cứu mới đây đã chứng minh rằng ở những bệnh nhân có phân số tống máu dưới 40%, captopril 25 - 50 mg 3 lần trong 1 ngày bắt đầu 3 - 16 ngày sau nhồi máu có tác dụng dự phòng dãn thất trái và sự xuất hiện suy tim cũng như làm giảm tỷ lệ tử vong. Với ramipril, các kết qủa thu được cũng tương tự. Mặc dù 2 thử nghiệm lớn cho thấy điều trị bệnh nhân không được chọn lọc từ lúc bắt đầu nhập viện đã đem lại những lợi ích nhất định, nhưng một điều còn chưa rõ ràng ở những bệnh nhân không có rối loạn chức năng thất trái thì lợi ích này là bao nhiêu và liệu việc bắt đầu điều trị cho những bệnh nhân có tình trạng huyết động chưa ổn định có đem lại lợi ích nào không?

Tái tưới máu

Do việc sử dụng điều trị tiêu huyết khối tăng và kinh nghiệm tích lũy được từ PTCA, các chỉ định cho tái tưới máu đang được rút ra nhanh chóng. Những bệnh nhân sau nhồi máu chắc chắn có lợi từ tái tưới máu sớm, nếu như giải phẫu thích hợp: (1) Những bệnh nhân đã được điều trị tiêu huyết khối và vẫn còn các triệu chứng và dấu hiệu cận lâm sàng của thiếu máu cục bộ; (2) Những bệnh nhân có rối loạn chức năng thất trái (phân số tống máu < 30 - 40%) và có dấu hiệu của thiếu máu cục bộ; (3) Những bệnh nhân bị nhồi máu không có sóng Q và có bằng chứng của thiếu máu cục bộ từ vừa tới nặng; và (4) Những bệnh nhân có nghiệm pháp gắng sức dương tính rõ rệt và bệnh nhiều mạch máu. Giá trị của tái tưới máu ở những nhóm sau là không rõ ràng: (1) Những bệnh nhân có rối loạn chức năng thất trái nhưng không thể phát hiện được thiếu máu cục bộ; (2) Các bệnh nhân được điều trị bàng thuốc tiêu huyết khối nhưng có ít bằng chứng của tái tưới máu hoặc thiếu máu cục bộ vẫn còn; (3) Bệnh nhân có chức năng thất trái được bảo tồn nhưng có thiếu máu cục bộ nhẹ và không có triệu chứng. Những bệnh nhân sống sót sau nhồi máu không có biến chứng có chức năng thất trái còn tốt (phân số tống máu > 50%) và không có thiếu máu cục bộ do gắng sức gây ra, sẽ có tiên lượng tốt và không đòi hỏi phải đánh giá bằng kỹ thuật xâm nhập gây chảy máu.


Bài xem nhiều nhất

Điều trị tăng Cholesterol LDL (mỡ máu)

Các chế độ ăn làm giảm cholesterol cũng có thể có ảnh hưởng biến thiên trên các phân đoạn lipid. Vi dụ, các chế độ ăn có chất béo toàn phần rất thấp hoặc có chất béo bão hòa rất thấp có thể làm hạ thấp cholesterol HDL nhiều bằng cholesterol LDL.

Lipid máu và các bất thường về lipid (mỡ máu)

Hai loại lipid chính trong máu là cholesterol và triglycerid. Chúng được mang trong các phân tử lipoprotein và các túi hình cầu cũng chứa cả các protein được biết đến như là các apoprotein.

Triglycerid máu cao (chẩn đoán và điều trị)

Điều trị cơ bản với chứng tăng triglycerid là chế độ ăn, tránh dùng rượu và thức ăn béo, hạn chế calo. Sự kiểm soát các nguyên nhân thứ phát gây tăng nồng độ triglycerid cũng có thể hữu ích.

Các triệu chứng và dấu hiệu bệnh tim (chẩn đoán bệnh tim mạch)

Việc nhận thấy nhịp đập của tim có thể là hiện tượng bình thường hoặc có thể phàn ánh tăng cung lượng tim hoặc tăng cung lượng nhát bóp tim ở những bệnh nhân với nhiều tình trạng bệnh ngoài tim.

Đau thắt ngực không ổn định (chẩn đoán và điều trị)

Hầu hết các bệnh nhân bị đau thắt ngực không ổn định sẽ có những thay đổi điện tâm đồ trong cơn đau, thường thấy sự chênh xuống của đoạn ST hoặc sóng T dẹt hoặc đảo ngược nhưng đôi khi ST lại chênh lên.

Tăng huyết áp (chẩn đoán và điều trị)

Tăng huyết áp thoáng qua do sự xúc động hoặc lo sợ gây ra không nên chẩn đoán là bệnh tăng huyết áp nhưng có thể chỉ ra một xu hướng tiến triển của nó.

Các xét nghiệm và thủ thuật chẩn đoán bệnh tim mạch

Các thủ thuật chẩn đoán không chảy máu đã ngày càng tăng về số lượng và ứng dụng trong chẩn đoán. Tuy nhiên chúng thường bị lạm dụng quá mức.

Hở van hai lá (chẩn đoán và điều trị)

Hở van hai lá có thể do nhiều quá trình gây ra. Bệnh thấp kết hợp với van dày và giảm di động của lá van và thường có bệnh cảnh hỗn hợp của hẹp và hở.

Hẹp hở van ba lá (chẩn đoán và điều trị)

Hở van ba lá thứ phát do bệnh van hai lá nặng hoặc các tổn thương tim trái khác có thể thoái lui khi bệnh cơ sở được điều trị. Khi cần phải phẫu thuật, sửa van hoặc tạo hình van ba lá là thích hợp hơn thay van.

Bệnh mạch vành (bệnh xơ cứng động mạch vành, bệnh tim thiếu máu cục bộ)

Các quá trinh này tiến triển chậm qua nhiều thập kỷ trong hầu hết các trường hợp. Trái lại, lịch sử tự nhiên của mảng xơ vữa chín khó có thể dự đoán được.

Hẹp eo động mạch chủ (chẩn đoán và điều trị)

Huyết áp sẽ tăng ở động mạch chủ và các nhánh của nó ở phần trước chỗ hẹp còn huyết áp lại giảm ở phần sau chỗ hẹp. Tuần hoàn bàng hệ phát triển qua các động mạch liên sườn và các nhánh của động mạch dưới đòn.

Block nhĩ thất (chẩn đoán và điều trị)

Những bệnh nhân bị blốc tim hoàn toàn từng cơn hoặc blốc dưới nút hoàn toàn mạn tính cần phải tạo nhịp vĩnh viễn, và tạo nhịp tạm thời được chỉ định nếu tạo nhịp cấy chưa được tiến hành ngay.

Đánh giá ngất (chẩn đoán và điều trị)

Ghi lại các kết quả và theo dõi điện tâm đồ liên tục truyền qua điện thoại có thể giúp cho việc chẩn đoán ở những bệnh nhân có thoáng ngất từng cơn.

Đau thắt ngực (chẩn đoán và điều trị)

Đau thắt ngực thường do bệnh xơ vữa các động mạch vành gây ra. Co thắt động mạch vành cũng có thể xẩy ra ở vị trí tổn thương hoặc hiếm hơn, ở những động mạch hoàn toàn bình thường.

Nhồi máu cơ tim cấp (chẩn đoán và điều trị)

Kích thước và vị trí của ổ nhồi máu quyết định bệnh cảnh lâm sàng cấp, các biến chứng sớm và tiên lượng lâu dài. Các dấu hiệu huyết động có liên quan trực tiếp tới mức độ lan rộng của những lần nhồi máu trước.

Thông liên nhĩ (chẩn đoán và điều trị)

Những bệnh nhân với shunt nhỏ có thể có cuộc sống bình thường, các shunt lớn sẽ gây ra biến chứng ở tuổi bốn mươi. Tăng sức cản mạch máu phổi thứ phát dẫn tới tăng huyết áp động mạch phổi hiếm khi xảy ra ở trẻ em.

Hở van động mạch chủ (chẩn đoán và điều trị)

Hở van động mạch chủ đã trở nên ít gặp hơn từ thời đại kháng sinh, nhưng các nguyên nhân không do thấp lại thường gặp hơn, và là nguyên nhân chủ yếu gây hở van động mạch chủ đơn độc.

Hẹp van hai lá (chẩn đoán và điều trị)

Hầu hết tất cả các bệnh nhân hẹp van hai lá đều có bệnh tim từ trước là bệnh thấp tim mặc dù tiền sử thấp tim thường không rõ ràng.

Thông liên thất (chẩn đoán và điều trị)

Trong tổn thương này, có một lỗ thông ở phần trên của vách liên thất do không hợp nhất được với thành động mạch chủ nên máu đi từ tâm thất trái có áp lực cao sang thất phải có áp lực thấp.

Còn ống động mạch (chẩn đoán và điều trị)

Ống động mạch từ thời kỳ bào thai không thể đóng lại được và vẫn tồn tại một shunt nối động mạch phổi trái với động mạch chủ, thường ở gần chỗ xuất phát của động mạch dưới đòn trái.

Hẹp van động mạch chủ (chẩn đoán và điều trị)

Hẹp van động mạch chủ có thể xảy ra sau thấp tim nhưng nguyên nhân thường gặp là do sự calci hóa van dần dần chồng chéo lên bệnh van động mạch chủ hai lá bẩm sinh hoặc ở người già có van bình thường trước đó.

Thủ thuật tái tưới máu cho các bệnh nhân bị đau thắt ngực

Sau khi phẫu thuật thành công các triệu chứng nói chung là giảm bớt. Nhu cầu các thuốc chống đau thắt ngực cũng giảm đi và chức năng thất trái tốt lên.

Hẹp phổi (chẩn đoán và điều trị)

Bệnh nhân bị hẹp động mạch phổi nhẹ có thể có tuổi thọ bình thường. Hẹp nặng thường gắn liền với chết đột ngột và có thể gậy ra suy tim vào những năm 20 đến 30 tuổi.

Lựa chọn và theo dõi các van tim giả

Việc nhận biết rối loạn chức năng van có thể rất khó khăn nhưng siêu âm Doppler đặc biệt là qua đường thực quản có thể phát hiện thấy hẹp trong hầu hết các trường hợp.

Đánh giá những người thoát khỏi chết đột ngột do tim

Một vấn đề điều trị quan trọng ở những bệnh nhân đã bị ngất, tim nhanh thất có triệu chứng hoặc thoát khỏi chết đột ngột là đưa ra những lời khuyên liên quan tới việc lái xe ôtô.

Xem theo danh mục