Thủ thuật tái tưới máu cho các bệnh nhân bị đau thắt ngực

Ngày: 27 - 10 - 2016

Sau khi phẫu thuật thành công các triệu chứng nói chung là giảm bớt. Nhu cầu các thuốc chống đau thắt ngực cũng giảm đi và chức năng thất trái tốt lên.


Chỉ định

Chỉ định tái tưới máu động mạch vành ở các bệnh nhân bị đau thắt ngực ổn định còn đang được thảo luận. Có sự thống nhất chúng là nên tái tưới máu cho các nhóm sau: (1) Các bệnh nhân có các triệu chứng không thể chấp nhận được mặc dù điều trị thuốc đã hạn chế bớt các dấu hiệu này; (2) Bệnh nhân có hẹp động mạch vành chính trái trên 50%, có hoặc không có các triệu chứng; (3) Các bệnh nhân có tổn thương ở 3 mạch máu với rối loạn chức năng thất trái (phân số tống máu < 50% hoặc nhồi máu xuyên thành từ trước); (4) Các bệnh nhân bị đau thắt ngực không ổn định mà sau khi khống chế triệu chứng bằng điều trị thuốc vẫn tiếp tục có thiếu máu cục bộ trên nghiệm pháp gắng sức hoặc theo dõi liên tục; (5) Bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim vẫn tiếp tục có đau ngực hoặc thiếu máu thể hiện trên các thăm dò không xâm nhập, đặc biệt là nếu họ đã được điều trị các thuốc tiêu cục máu đông.

Hơn nữa, nhiều nhà tim mạch thấy rằng các bệnh nhân có triệu chứng không nặng lắm vẫn nên được tái tưới máu nếu như họ có thương tổn nặng nề về mặt giải phẫu (hẹp trên 90%, đặc biệt là phần gần của động mạch xuống trước trái) hoặc có dấu hiệu của thiếu máu cục bộ nặng (nghiệm pháp gắng sức dương tính sớm, ổ khuyết lớn trên nhấp nháy đồ bàng thallium khi gắng sức hoặc các cơn thiếu máu thường xuyên trên theo dõi liên tục điện tâm đồ.

Trong khi những bệnh nhân này có mối nguy cơ cao, một điều chưa biết chắc rằng liệu tiên lượng của họ có tốt hơn sau khi tái tưới máu mạch vành bằng phẫu thuật hoặc nong mạch vành không. Trong một thử nghiệm điều trị thuốc đã cho phép xác nhận các triệu chứng và dấu hiệu khác của thiếu máu được cải thiện.

Các loại thủ thuật

Ghép nối tắt động mạch vành (Coronary Artery Bypass Grafting CABG)

Ghép nổi tắt động mạch vành có thể được thực hiện với tỷ lệ tử vong rất thấp (1-3%) ở các bệnh nhân có chức năng tim còn tốt. Tuy nhiên tỷ lệ tử vong của thủ thuật này tăng lớn tới 4 - 8% hoặc cao hơn trong những năm gần đây bởi vì tỷ lệ các bệnh nhân có mối nguy cơ cao và già hơn đã tăng lên. Ngày càng nhiều những người trẻ hơn có tổn thương một hoặc nhiều mạch máu được nong mạch vành như là thủ thuật tái tưới máu đầu tiên.

Cầu nối là một hoặc cả hai động mạch vú trong (thường là tới động mạch xuống trước trái hoặc các nhánh của nó) đã đem lại kết quả lâu dài rất tốt về sự lưu thông miệng nối và lưu lượng dòng máu đưa tới. Các đoạn tĩnh mạch hiển (hoặc ít tốt hơn là các tính mạch khác) đã được sử dụng để nối giữa động mạch chủ và phần xa của động mạch vành bị tổn thương. Thông thường có từ 1- 5 cầu nối được thực hiện. Sau khi phẫu thuật thành công các triệu chứng nói chung là giảm bớt. Nhu cầu các thuốc chống đau thắt ngực cũng giảm đi và chức năng thất trái tốt lên.

Tỷ lệ tử vong phẫu thuật tăng lên ở những bệnh nhân có chức năng thất trái kém (phân số tống máu thất trái dưới 35%) hoặc những bệnh nhân còn phải có các thủ thuật bổ sung thêm (thay van hoặc cắt túi phình tâm thất). Bệnh nhân trên 70 tuổi, bệnh nhân làm thủ thuật lặp lại hoặc bệnh nhân có các bệnh ngoài tim nặng nề (đặc biệt là suy thận, đái tháo đường, và sức khoẻ toàn thân kém) thì cũng có tỷ lệ tử vong phẫu thuật và tỷ lệ biến chứng cao hơn, khả năng hồi phục đầy đủ chậm hơn. Như vậy CABG nên được dành cho những bệnh nhân có biểu hiện nặng hơn trong nhóm này. Tỷ lệ thông cầu nối sớm (1- 6 tháng) là 85 - 90 % (cao hơn cầu nối động mạch vú trong), và tỷ lệ bít cầu nối sau đó vào khoảng 4% hàng năm. Thất bại sớm của cầu nối thường ở những mạch máu có lưu lượng dòng màu ở phần xa kém, trong khi đó bít kín muộn thường thấy ở những bệnh nhân vẫn tiếp tục hút thuốc và những bệnh nhân tăng lipid máu không được điều trị. Điều trị chống kết dính tiểu cầu bằng Aspirin đã làm cải thiện tỷ lệ thông cầu nối. Điều trị lâu dài bằng dipyridamol rất đắt và bất tiện cũng như có giá trị rất hạn chế. Điều trị mạnh mẽ những rối loạn lipid máu là cần thiết để lượng LDL cholẹsterol < 100 mg/dl và HDL cholesterol > 45 mg/dl. Ghép cầu nối động mạch vành lặp lại hoặc nong mạch vành thường là cần thiết do tổn thương mạch vành tiếp tục nặng lên và bít tắc cầu nối. Phẫu thuật có kỹ thuật tùy thuộc vào phẫu thuật lần đầu.

Nong động mạch vành qua da (Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty - PTCA)

Hẹp động mạch vành có thể làm giãn cơ hiệu quả bằng cách bơm phồng căng một quả bóng dưới áp lực cao. Thủ thuật này được thực hiện trong phòng thông tim với gây tê tại chỗ hoặc là đồng thời với chụp động mạch vành để chẩn đoán hoặc làm sau thủ thuật này. Cơ chế của việc làm giãn chỗ hẹp là làm vỡ các mảnh xơ vữa và sự hấp thụ tiếp sau đó các mảnh vỡ này.

Trước đây thủ thuật này chỉ dành cho những trường hợp tổn thương một mạch máu lớn nhưng hiện nay nó được áp dụng rộng rãi trong bệnh nhiều mạch máu với nhiều tổn thương. Nong động mạch vành qua da cũng có hiệu quả trong hẹp cầu nối động mạch vành. Tổn thương tốt nhất để làm PTCA là đoạn tương đối gần, tổn thương không lệch tâm, không bị phình tách mảng xơ vữa và không ở chỗ xuất phát của các nhánh lớn. Ở Hoa Kỳ số lượng trường hợp được làm PTCA đã vượt xa số phẫu thuật ghép cầu nối. Với hệ thống ống thông được cải tiến, kỹ thuật viên có kinh nghiệm có thể điều khiển ống thông có bóng đi qua tới 90% các tổn thương cần giải quyết và nong thành công 90% số này. Biến chứng sớm chủ yếu là phình tách nội mạc gây ra tắc mạch. Biến chứng này đôi khi có thể điều trị bằng PTCA lặp lại, nhưng phẫu thuật ghép cầu nối cấp là cần thiết ở 3 - 5% số trường hợp và tỷ lệ tử vong và biến chứng là cao, bởi vậy thủ thuật này phải được thực hiện ở phòng thăm dò có phẫu thuật ngoại khoa luôn sẵn sàng.

Ở Hoa Kỳ số thủ thuật PTCA hiện nay được làm nhiều hơn số phẫu thuật ghép cầu nối nhưng sự biện minh cho điều này còn chưa rõ ràng. Một nghiên cứu có đối chứng cho thấy PTCA là ưu việt hơn so với điều trị thuốc để loại bỏ các triệu chứng nhưng không phòng được nhồi máu và chết đột ngột. Nghiên cứu có đối chứng của PTCA so với hoặc điều trị thuốc hoặc phẫu thuật ghép cầu nối trong bệnh nhiều mạch máu hiện vẫn còn chưa có.

Hạn chế chủ yếu của PTCA là hẹp lại, nó xảy ra trong 6 tháng đầu với 30 - 50% các mạch máu được nong. Cơ chế của hẹp lại vẫn còn chữa được rõ và nó có thể được điều trị thành công bằng nong mạch vành qua da lặp lại.

Các thủ thuật tái tưới máu đang nghiên cứu

Có sự quan tâm rất lớn đến việc sử dụng các thiết bị ống thông để lấy đi các mảng xơ vữa "cắt mảng xơ vữa", dây và ống thông laser. Các phương pháp này hiện nay đang trên bước thử nghiệm. Các tài liệu hiện nay chưa cho thấy tỷ lệ thành công ban đầu hoặc tỷ lệ hẹp lại của các thủ thuật thí nghiệm này, nhưng về mặt kỹ thuật thì đang được phát triển vá hòan thiện dần. Lồng dây sắt trong mạch vành đã được sử dụng để làm thông các mạch máu chính ở các bệnh nhân bị bít tắc cấp trong khi nong mạch vành qua da hoặc bệnh nhân bị hẹp lại. Những kết quả nghiên cứu mới đây cho thấy rằng tỷ lệ hẹp lại có thể giảm với luồn dây lần đầu nhưng lại có mối nguy cơ do chống đông mạnh và thời gian nằm viện dài hơn.

Kết quả

Tỷ lê tử vong và nhồi máu trong PTCA và CABG nói chung là tương đương nhau với đau thắt ngực ổn định. Sự hồi phục sau PTCA nhanh hơn rõ rệt, nhưng tỷ lệ thành công trung hạn và dài hạn của CABG lại cao hơn bởi vì PTCA có tỷ lệ hẹp lại cao hơn. Tính phổ cập của PTCA trước hết thể hiện ở giá thành của nó thấp hơn, thời gian nằm viện ngắn hơn, và cần nhận thức rằng CABG chỉ được làm tốt nhất có 1 lần và nên để dành về sau, cũng như bệnh nhân thích làm các thủ thuật điều trị ít chảy máu hơn. Những lý lẽ này đã làm cho PTCA là thủ thuật được lựa chọn để tái tưới máu cho những trường hợp bệnh một mạch máu, mặc dù không phải bao giờ nó cũng được chỉ định trừ khi các triệu chứng trở nên khó điều trị. Tinh huống khó hơn là bệnh nhiều mạch máu. Một vài nghiên cứu nữa so sánh PTCA và CABG ở những bệnh nhân có 2 hoặc 3 mạch máu bị tổn thương đã được báo cáo. Nói chung tỷ lệ tử vong và tỷ lệ nhồi máu không tử vong không có sự khác biệt nhau. Tuy nhiên các bệnh nhân được làm PTCA thường cần phải tái tưới máu lại nhiều hơn. Giá thành thấp trước mắt của PTCA thường không còn qua 1- 3 năm vì những bệnh nhân này có tỷ lệ can thiệp lại cao hơn. Cũng nên biết rằng kết quả tuyệt vời của những bệnh nhân được điều trị bằng thuốc làm cho khó có thể chứng minh ưu thế của phương pháp tái tưới máu ngoài trừ ở bệnh nhân vẫn còn triệu chứng hoặc có tổn thương động mạch chính trái hoặc bệnh 3 mạch máu hoặc có rối chức năng thất trái.


Bài xem nhiều nhất

Điều trị tăng Cholesterol LDL (mỡ máu)

Các chế độ ăn làm giảm cholesterol cũng có thể có ảnh hưởng biến thiên trên các phân đoạn lipid. Vi dụ, các chế độ ăn có chất béo toàn phần rất thấp hoặc có chất béo bão hòa rất thấp có thể làm hạ thấp cholesterol HDL nhiều bằng cholesterol LDL.

Lipid máu và các bất thường về lipid (mỡ máu)

Hai loại lipid chính trong máu là cholesterol và triglycerid. Chúng được mang trong các phân tử lipoprotein và các túi hình cầu cũng chứa cả các protein được biết đến như là các apoprotein.

Triglycerid máu cao (chẩn đoán và điều trị)

Điều trị cơ bản với chứng tăng triglycerid là chế độ ăn, tránh dùng rượu và thức ăn béo, hạn chế calo. Sự kiểm soát các nguyên nhân thứ phát gây tăng nồng độ triglycerid cũng có thể hữu ích.

Các triệu chứng và dấu hiệu bệnh tim (chẩn đoán bệnh tim mạch)

Việc nhận thấy nhịp đập của tim có thể là hiện tượng bình thường hoặc có thể phàn ánh tăng cung lượng tim hoặc tăng cung lượng nhát bóp tim ở những bệnh nhân với nhiều tình trạng bệnh ngoài tim.

Đau thắt ngực không ổn định (chẩn đoán và điều trị)

Hầu hết các bệnh nhân bị đau thắt ngực không ổn định sẽ có những thay đổi điện tâm đồ trong cơn đau, thường thấy sự chênh xuống của đoạn ST hoặc sóng T dẹt hoặc đảo ngược nhưng đôi khi ST lại chênh lên.

Tăng huyết áp (chẩn đoán và điều trị)

Tăng huyết áp thoáng qua do sự xúc động hoặc lo sợ gây ra không nên chẩn đoán là bệnh tăng huyết áp nhưng có thể chỉ ra một xu hướng tiến triển của nó.

Các xét nghiệm và thủ thuật chẩn đoán bệnh tim mạch

Các thủ thuật chẩn đoán không chảy máu đã ngày càng tăng về số lượng và ứng dụng trong chẩn đoán. Tuy nhiên chúng thường bị lạm dụng quá mức.

Hở van hai lá (chẩn đoán và điều trị)

Hở van hai lá có thể do nhiều quá trình gây ra. Bệnh thấp kết hợp với van dày và giảm di động của lá van và thường có bệnh cảnh hỗn hợp của hẹp và hở.

Hẹp hở van ba lá (chẩn đoán và điều trị)

Hở van ba lá thứ phát do bệnh van hai lá nặng hoặc các tổn thương tim trái khác có thể thoái lui khi bệnh cơ sở được điều trị. Khi cần phải phẫu thuật, sửa van hoặc tạo hình van ba lá là thích hợp hơn thay van.

Bệnh mạch vành (bệnh xơ cứng động mạch vành, bệnh tim thiếu máu cục bộ)

Các quá trinh này tiến triển chậm qua nhiều thập kỷ trong hầu hết các trường hợp. Trái lại, lịch sử tự nhiên của mảng xơ vữa chín khó có thể dự đoán được.

Hẹp eo động mạch chủ (chẩn đoán và điều trị)

Huyết áp sẽ tăng ở động mạch chủ và các nhánh của nó ở phần trước chỗ hẹp còn huyết áp lại giảm ở phần sau chỗ hẹp. Tuần hoàn bàng hệ phát triển qua các động mạch liên sườn và các nhánh của động mạch dưới đòn.

Block nhĩ thất (chẩn đoán và điều trị)

Những bệnh nhân bị blốc tim hoàn toàn từng cơn hoặc blốc dưới nút hoàn toàn mạn tính cần phải tạo nhịp vĩnh viễn, và tạo nhịp tạm thời được chỉ định nếu tạo nhịp cấy chưa được tiến hành ngay.

Đánh giá ngất (chẩn đoán và điều trị)

Ghi lại các kết quả và theo dõi điện tâm đồ liên tục truyền qua điện thoại có thể giúp cho việc chẩn đoán ở những bệnh nhân có thoáng ngất từng cơn.

Đau thắt ngực (chẩn đoán và điều trị)

Đau thắt ngực thường do bệnh xơ vữa các động mạch vành gây ra. Co thắt động mạch vành cũng có thể xẩy ra ở vị trí tổn thương hoặc hiếm hơn, ở những động mạch hoàn toàn bình thường.

Thông liên nhĩ (chẩn đoán và điều trị)

Những bệnh nhân với shunt nhỏ có thể có cuộc sống bình thường, các shunt lớn sẽ gây ra biến chứng ở tuổi bốn mươi. Tăng sức cản mạch máu phổi thứ phát dẫn tới tăng huyết áp động mạch phổi hiếm khi xảy ra ở trẻ em.

Nhồi máu cơ tim cấp (chẩn đoán và điều trị)

Kích thước và vị trí của ổ nhồi máu quyết định bệnh cảnh lâm sàng cấp, các biến chứng sớm và tiên lượng lâu dài. Các dấu hiệu huyết động có liên quan trực tiếp tới mức độ lan rộng của những lần nhồi máu trước.

Hở van động mạch chủ (chẩn đoán và điều trị)

Hở van động mạch chủ đã trở nên ít gặp hơn từ thời đại kháng sinh, nhưng các nguyên nhân không do thấp lại thường gặp hơn, và là nguyên nhân chủ yếu gây hở van động mạch chủ đơn độc.

Hẹp van hai lá (chẩn đoán và điều trị)

Hầu hết tất cả các bệnh nhân hẹp van hai lá đều có bệnh tim từ trước là bệnh thấp tim mặc dù tiền sử thấp tim thường không rõ ràng.

Thông liên thất (chẩn đoán và điều trị)

Trong tổn thương này, có một lỗ thông ở phần trên của vách liên thất do không hợp nhất được với thành động mạch chủ nên máu đi từ tâm thất trái có áp lực cao sang thất phải có áp lực thấp.

Còn ống động mạch (chẩn đoán và điều trị)

Ống động mạch từ thời kỳ bào thai không thể đóng lại được và vẫn tồn tại một shunt nối động mạch phổi trái với động mạch chủ, thường ở gần chỗ xuất phát của động mạch dưới đòn trái.

Thủ thuật tái tưới máu cho các bệnh nhân bị đau thắt ngực

Sau khi phẫu thuật thành công các triệu chứng nói chung là giảm bớt. Nhu cầu các thuốc chống đau thắt ngực cũng giảm đi và chức năng thất trái tốt lên.

Hẹp van động mạch chủ (chẩn đoán và điều trị)

Hẹp van động mạch chủ có thể xảy ra sau thấp tim nhưng nguyên nhân thường gặp là do sự calci hóa van dần dần chồng chéo lên bệnh van động mạch chủ hai lá bẩm sinh hoặc ở người già có van bình thường trước đó.

Hẹp phổi (chẩn đoán và điều trị)

Bệnh nhân bị hẹp động mạch phổi nhẹ có thể có tuổi thọ bình thường. Hẹp nặng thường gắn liền với chết đột ngột và có thể gậy ra suy tim vào những năm 20 đến 30 tuổi.

Lựa chọn và theo dõi các van tim giả

Việc nhận biết rối loạn chức năng van có thể rất khó khăn nhưng siêu âm Doppler đặc biệt là qua đường thực quản có thể phát hiện thấy hẹp trong hầu hết các trường hợp.

Đánh giá những người thoát khỏi chết đột ngột do tim

Một vấn đề điều trị quan trọng ở những bệnh nhân đã bị ngất, tim nhanh thất có triệu chứng hoặc thoát khỏi chết đột ngột là đưa ra những lời khuyên liên quan tới việc lái xe ôtô.

Xem theo danh mục