Hẹp van động mạch chủ (chẩn đoán và điều trị)

Ngày: 25 - 10 - 2016

Hẹp van động mạch chủ có thể xảy ra sau thấp tim nhưng nguyên nhân thường gặp là do sự calci hóa van dần dần chồng chéo lên bệnh van động mạch chủ hai lá bẩm sinh hoặc ở người già có van bình thường trước đó.


Những điểm cơ bản trong chẩn đoán

Ở người lớn thường không có triệu chứng cho đến tuổi trung niên hoặc già.

Mạch cảnh đập chậm và yếu.

Tiếng thứ hai yếu hoặc mất hoặc tách đôi nghịch thường.

Tiếng thổi tâm thu thô ráp, đôi khi có rung miu dọc theo bờ trái xương ức, thường lan tới cổ; có thể to hơn ở mỏm với những bệnh nhân lớn tuổi.

Điện tâm đồ thường cho thấy dầy thất trái; calci hóa van trên phim X quang hoặc trên màn huỳnh quang. Siêu âm Doppler xác nhận chẩn đoán trong hầu hết các trường hợp.

Nhận định chung

Hẹp van động mạch chủ có thể xảy ra sau thấp tim nhưng nguyên nhân thường gặp là do sự calci hóa van dần dần chồng chéo lên bệnh van động mạch chủ hai lá bẩm sinh hoặc ở người già có van bình thường trước đó.

Trên 80% bệnh nhân là nam giới. Hẹp van phải được phân biệt với hẹp trên van và hẹp đường ra thất trái, cả hai đều tương đối hiếm gặp.

Các dấu hiệu và triệu chứng

Các lá van hẹp nhẹ dày hoặc thô ráp (xơ hóa van động mạch chủ) hoặc giãn động mạch chủ có thể gây ra tiếng thổi và rung điển hình mà không gây ra rối loạn huyết động rõ rệt. Ở những trường hợp nhẹ hoặc trung bình dấu hiệu đặc trưng là tiếng thổi tâm thu ở vùng van động mạch chủ lan lên cổ và xuống mỏm; Trong những trường hợp nặng, sự phập phồng của thất trái hoặc rung miu có thể sờ thấy rõ rệt, tiếng thứ hai của van động mạch chủ yếu hoặc mất hoặc có sự tách đôi đảo ngược của tiếng thứ hai. Khi diện tích van dưới 0,8 - 1 cm2 (bình thường là 3 – 4 cm2), thời kỳ tâm thu của tâm thất dài hơn và kiểu nảy chậm và yếu điển hình ở động mạch cảnh, nhưng đây có thể là dấu hiệu không đáng tin cậy ở những người già xơ cứng động mạch nặng. Phì đại thất trái tăng dần, dẫn tới tăng áp lực tâm trương. Cung lượng tim vẫn được duy trì cho tới khi van bị hẹp nặng (với diện tích lỗ van dưới < 0,8 cm2). Bệnh nhân có thể có suy thất trái, đau ngực hoặc ngất.

Triệu chứng suy thất trái có thể tiến triển dần dần. Đau thắt ngực thường xảy ra trong hẹp van động mạch chủ. Một nửa số bệnh nhân có hẹp van động mạch chủ do calci hòá và đau thắt ngực cổ sự kết hợp rõ rệt với bệnh mạch vành, trái lại bệnh mạch vành chỉ thấy ở một nửả tần số này khi khống có đau thắt ngực. Ngất khi gắng sức rất điển hinh và có thể do rối loạn hhịp (thường là nhịp nhanh thất nhưng đôi khi là nhịp nhanh xoang), hạ huyết áp hoặc tưới máu não giảm do tăng dòng máu tới cơ khi gắng sức mà không có sự tăng cung lượng tim bù lại. Chết đột ngột có thể xảy ra ngay cả ở những người không có triệu chứng trước đó.

Các thăm dò chển đoán

Việc đánh giá lâm sàng hẹp van động mạch chủ có thể là khó, đặc biệt ở những bệnh nhân già. Điện tâm đồ cho thấy dầy thất trái hoặc những thay đổi tái cực ở hầu hết các bệnh nhân, nhưng cũng có thể bình thường ở trên 10% các trường hợp. Phim X quang ngực có thể cho thấy bóng tim bình thường hoặc to, sự calci hóa động mạch chủ lên. Siêu âm cho thấy những dấu hiệu hữu ích về calci hóa van động mạch chủ, sự mở cửa van và độ dày của thành cũng như chức năng thất trái. Siêu âm Doppler có thể ước lượng sự chênh áp qua van động mạch chủ. Những số liệu này có thể loại trừ hoặc chẩn đoán khá chính xác các trường hợp hẹp nặng. Ở những bệnh nhân có tắc nghẽn vừa phải, đặc biệt là có cung lượng tim thấp hoặc hở đồng thời thì những đánh giá này có thể không chính xác.

Thông tim là thăm dò chẩn đoán xác định chính xác. Nó cho phép đo độ chênh áp qua van và tính toán được diện tích lỗ van. Khi diện tích Ịỗ van dưới 0,8 cm2 chứng tỏ là hẹp nặng. Chụp gốc động mạch chủ có thể xác định mức độ hở van động mạch chủ. Nên tiến hành chụp động mạch vành ở hầu hết các bệnh nhân người lớn bị hẹp van động mạch chủ.

Tiên lượng và điều trị

Sau khi xuất hiện suy tim, đau thắt ngực hoặc ngất thì tiên lượng bệnh không được phẫu thuật sẽ xấu (tỷ lệ tử vong sau 3 năm là 50%). Điều trị bằng thuốc có thể làm ổn định suy tim, nhưng phẫu thuật phải được chỉ định cho tất cả những bệnh nhân có triệu chứng, kể cả những bệnh nhân có rối loạn chức năng thất trái, và thường chức năng thất trái được cải thiện sau phẫu thuật. Các bệnh nhân không có triệu chứng sẽ có nguy cơ chết đột ngột. Thay van nên được xem xét cho những trường hợp có chênh áp qua van nặng ( > 60 - 80mmHg ); hoặc phì đại thất trái nặng lên.

Tỷ lệ tử vong phẫu thuật đối với thay van là 2 - 5%, nhưng nó tăng lên tới 10% ở những bệnh nhân trên 70 tuổi. Những tổn thương mạch vành nặng thường được bắc cầu nối đồng thời. Chống đông máu bằng warfarin là cần thiết đối với van cơ học nhưng không nhất thiết với van giả sinh học. Van giả sinh học thường bị thoái hóa và cần phải phẫu thuật lại sau 7 - 10 năm. Nhiều bệnh nhân tiếp tục cơ rối loạn dẫn truyền hoặc rối loạn nhịp thất sau phẫu thuật.

Gần đây, nhiều trung tâm đã bắt đầu thực hiện nong van bằng bóng cho bệnh nhân hẹp van động mạch chủ. Hẹp có thể giảm bớt trong hầu hết các trường hợp nhưng tỷ lệ tử vong của thủ thuật gần bằng với tỷ lệ tử vong của phẫu thuật trừ ở những người có nguy cơ rất cao. Hẹp lại xảy ra vào khoảng 50% các trường hợp trong 6 - 12 tháng đầu. Phương pháp này nên đựợc cân nhắc chỉ hạn chế sử dụng cho những người khó có khả năng phẫu thuật hoặc đó là biện pháp trung gian nhằm ổn định cho những bệnh nhân có nguy cơ cao trước khi phẫu thuật.


Bài xem nhiều nhất

Điều trị tăng Cholesterol LDL (mỡ máu)

Các chế độ ăn làm giảm cholesterol cũng có thể có ảnh hưởng biến thiên trên các phân đoạn lipid. Vi dụ, các chế độ ăn có chất béo toàn phần rất thấp hoặc có chất béo bão hòa rất thấp có thể làm hạ thấp cholesterol HDL nhiều bằng cholesterol LDL.

Lipid máu và các bất thường về lipid (mỡ máu)

Hai loại lipid chính trong máu là cholesterol và triglycerid. Chúng được mang trong các phân tử lipoprotein và các túi hình cầu cũng chứa cả các protein được biết đến như là các apoprotein.

Triglycerid máu cao (chẩn đoán và điều trị)

Điều trị cơ bản với chứng tăng triglycerid là chế độ ăn, tránh dùng rượu và thức ăn béo, hạn chế calo. Sự kiểm soát các nguyên nhân thứ phát gây tăng nồng độ triglycerid cũng có thể hữu ích.

Các triệu chứng và dấu hiệu bệnh tim (chẩn đoán bệnh tim mạch)

Việc nhận thấy nhịp đập của tim có thể là hiện tượng bình thường hoặc có thể phàn ánh tăng cung lượng tim hoặc tăng cung lượng nhát bóp tim ở những bệnh nhân với nhiều tình trạng bệnh ngoài tim.

Đau thắt ngực không ổn định (chẩn đoán và điều trị)

Hầu hết các bệnh nhân bị đau thắt ngực không ổn định sẽ có những thay đổi điện tâm đồ trong cơn đau, thường thấy sự chênh xuống của đoạn ST hoặc sóng T dẹt hoặc đảo ngược nhưng đôi khi ST lại chênh lên.

Tăng huyết áp (chẩn đoán và điều trị)

Tăng huyết áp thoáng qua do sự xúc động hoặc lo sợ gây ra không nên chẩn đoán là bệnh tăng huyết áp nhưng có thể chỉ ra một xu hướng tiến triển của nó.

Các xét nghiệm và thủ thuật chẩn đoán bệnh tim mạch

Các thủ thuật chẩn đoán không chảy máu đã ngày càng tăng về số lượng và ứng dụng trong chẩn đoán. Tuy nhiên chúng thường bị lạm dụng quá mức.

Hở van hai lá (chẩn đoán và điều trị)

Hở van hai lá có thể do nhiều quá trình gây ra. Bệnh thấp kết hợp với van dày và giảm di động của lá van và thường có bệnh cảnh hỗn hợp của hẹp và hở.

Hẹp hở van ba lá (chẩn đoán và điều trị)

Hở van ba lá thứ phát do bệnh van hai lá nặng hoặc các tổn thương tim trái khác có thể thoái lui khi bệnh cơ sở được điều trị. Khi cần phải phẫu thuật, sửa van hoặc tạo hình van ba lá là thích hợp hơn thay van.

Bệnh mạch vành (bệnh xơ cứng động mạch vành, bệnh tim thiếu máu cục bộ)

Các quá trinh này tiến triển chậm qua nhiều thập kỷ trong hầu hết các trường hợp. Trái lại, lịch sử tự nhiên của mảng xơ vữa chín khó có thể dự đoán được.

Hẹp eo động mạch chủ (chẩn đoán và điều trị)

Huyết áp sẽ tăng ở động mạch chủ và các nhánh của nó ở phần trước chỗ hẹp còn huyết áp lại giảm ở phần sau chỗ hẹp. Tuần hoàn bàng hệ phát triển qua các động mạch liên sườn và các nhánh của động mạch dưới đòn.

Block nhĩ thất (chẩn đoán và điều trị)

Những bệnh nhân bị blốc tim hoàn toàn từng cơn hoặc blốc dưới nút hoàn toàn mạn tính cần phải tạo nhịp vĩnh viễn, và tạo nhịp tạm thời được chỉ định nếu tạo nhịp cấy chưa được tiến hành ngay.

Đánh giá ngất (chẩn đoán và điều trị)

Ghi lại các kết quả và theo dõi điện tâm đồ liên tục truyền qua điện thoại có thể giúp cho việc chẩn đoán ở những bệnh nhân có thoáng ngất từng cơn.

Đau thắt ngực (chẩn đoán và điều trị)

Đau thắt ngực thường do bệnh xơ vữa các động mạch vành gây ra. Co thắt động mạch vành cũng có thể xẩy ra ở vị trí tổn thương hoặc hiếm hơn, ở những động mạch hoàn toàn bình thường.

Thông liên nhĩ (chẩn đoán và điều trị)

Những bệnh nhân với shunt nhỏ có thể có cuộc sống bình thường, các shunt lớn sẽ gây ra biến chứng ở tuổi bốn mươi. Tăng sức cản mạch máu phổi thứ phát dẫn tới tăng huyết áp động mạch phổi hiếm khi xảy ra ở trẻ em.

Nhồi máu cơ tim cấp (chẩn đoán và điều trị)

Kích thước và vị trí của ổ nhồi máu quyết định bệnh cảnh lâm sàng cấp, các biến chứng sớm và tiên lượng lâu dài. Các dấu hiệu huyết động có liên quan trực tiếp tới mức độ lan rộng của những lần nhồi máu trước.

Hở van động mạch chủ (chẩn đoán và điều trị)

Hở van động mạch chủ đã trở nên ít gặp hơn từ thời đại kháng sinh, nhưng các nguyên nhân không do thấp lại thường gặp hơn, và là nguyên nhân chủ yếu gây hở van động mạch chủ đơn độc.

Hẹp van hai lá (chẩn đoán và điều trị)

Hầu hết tất cả các bệnh nhân hẹp van hai lá đều có bệnh tim từ trước là bệnh thấp tim mặc dù tiền sử thấp tim thường không rõ ràng.

Thông liên thất (chẩn đoán và điều trị)

Trong tổn thương này, có một lỗ thông ở phần trên của vách liên thất do không hợp nhất được với thành động mạch chủ nên máu đi từ tâm thất trái có áp lực cao sang thất phải có áp lực thấp.

Còn ống động mạch (chẩn đoán và điều trị)

Ống động mạch từ thời kỳ bào thai không thể đóng lại được và vẫn tồn tại một shunt nối động mạch phổi trái với động mạch chủ, thường ở gần chỗ xuất phát của động mạch dưới đòn trái.

Hẹp van động mạch chủ (chẩn đoán và điều trị)

Hẹp van động mạch chủ có thể xảy ra sau thấp tim nhưng nguyên nhân thường gặp là do sự calci hóa van dần dần chồng chéo lên bệnh van động mạch chủ hai lá bẩm sinh hoặc ở người già có van bình thường trước đó.

Thủ thuật tái tưới máu cho các bệnh nhân bị đau thắt ngực

Sau khi phẫu thuật thành công các triệu chứng nói chung là giảm bớt. Nhu cầu các thuốc chống đau thắt ngực cũng giảm đi và chức năng thất trái tốt lên.

Hẹp phổi (chẩn đoán và điều trị)

Bệnh nhân bị hẹp động mạch phổi nhẹ có thể có tuổi thọ bình thường. Hẹp nặng thường gắn liền với chết đột ngột và có thể gậy ra suy tim vào những năm 20 đến 30 tuổi.

Lựa chọn và theo dõi các van tim giả

Việc nhận biết rối loạn chức năng van có thể rất khó khăn nhưng siêu âm Doppler đặc biệt là qua đường thực quản có thể phát hiện thấy hẹp trong hầu hết các trường hợp.

Đánh giá những người thoát khỏi chết đột ngột do tim

Một vấn đề điều trị quan trọng ở những bệnh nhân đã bị ngất, tim nhanh thất có triệu chứng hoặc thoát khỏi chết đột ngột là đưa ra những lời khuyên liên quan tới việc lái xe ôtô.

Xem theo danh mục