Phù phổi cấp (chẩn đoán và điều trị)

Ngày: 2 - 11 - 2016

Phù phổi cấp có biểu hiện bệnh cảnh lâm sàng đặc trưng là khó thở dữ dội, khạc bọt hồng, vã mồ hôi và tím tái. Khám phổi cho thấy ran ở khắp hai phế trường hoặc ran rít và ran phế quản nói chung.


Những điểm cơ bản trong chẩn đoán

Phù phổi xuất hiện cấp tính hoặc khó thở nặng lên lúc nghỉ ngơi.

Nhịp tìm nhanh, vã mồ hôi, tím tái

Các ran ở phổi và phế quản, tiếng khò khè.

X quang ngực cho thấy phù tổ chức kẽ và phế nang, có hoặc không có tim to.

Giảm oxy máu động mạch.

Nhận định chung

Các nguyên nhân thường gặp nhất của phù phổi cấp là nhồi máu cơ tim cấp tính hoặc thiếu máu nặng, suy tim mạn tính nặng lên, quá tải thể tích thất trái cấp tính (hộ van tim hoặc thông liên thất), và hẹp van hai lá.

Các biểu hiện

Phù phổi cấp có biểu hiện bệnh cảnh lâm sàng đặc trưng là khó thở dữ dội, khạc bọt hồng, vã mồ hôi và tím tái. Khám phổi cho thấy ran ở khắp hai phế trường hoặc ran rít và ran phế quản nói chung. Phù phổi cấp có thể xuất hiện đột ngột trong bệnh cánh suy tim mạn tính hoặc có thể là biểu hiện đầu tiên của bệnh tim, thường là nhồi máu cơ tim cấp, mà nhồi máu này có thể có đau hoậc im lặng.

Trong khi hầu hết các trường hợp phù phổi cấp là do suy thất trái hoặc bệnh van hai lá, một số tình trạng ngoài tim cũng có thể gây phù phổi cấp. Điều này xẩy ra hoặc là do mất cân bằng trong quy tắc Starling (như có thể xẩy ra do giảm nồng độ protein huyết tương - hoặc tăng áp lực tĩnh mạch phổi) hoặc bất thường về chức năng hoặc giải phẫu của màng mao mạch phế nang. Các nguyên nhân của phù phổi cặp ngoài tim gồm các thuốc mê đường tĩnh mạch, tăng áp lực nội sọ, lên độ cao, nhiễm khuẩn máu, một số thuốc, hít phải một số độc tố, phản ứng tiêm truyền, sốc và đông máu rải rác nội mạch. Thường cần phân biệt với phù phổi do tim bằng bối cảnh lâm sàng, tiền sử và thăm khám thực thể, Trái lại ở nhiều bệnh nhân có phù phổi do tim, một bệnh tim cơ sở có thể được phát hiện qua thăm khám lâm sàng hoặc bằng điện tâm đồ, phim X quang ngực hoặc siêu âm.

Phim X quang ngực cho thấy các dấu hiệu tái phân bố lại các mạch máu phổi. Các mạch máu mở, tăng chi tiết các tổ chức kẽ và đặc trưng hơn là kiểu phù phế nang hình con bướm. Tim có thể có kích thưốc bình thường hoặc to tùy thuộc vào có suy tim từ trước hay không. Đánh giá tức thì chức năng tim bằng siêu âm hoặc thông tim phải sẽ giúp cho việc xác định nguyên nhân. Trong phù phổi do tim, áp lực mao mạch phổi bít thường tăng, tăng trên 25mmHg. Cung lượng tim có thể bình thường hoặc giảm. Trong phù phổi ngoài tim, như trong hội chứng ức chế hô hấp cấp hoặc bệnh phổi nặng giả dạng phù phổi cấp, áp lực mao mạch phổi bít có thể bình thường hoặc thậm chí thấp.

Điều trị

Nên đặt bệnh nhân ở tư thế ngồi với chân thõng xuống thành giường, tư thế này làm hô hấp dễ dàng hơn và giảm sự trở về của máu tĩnh mạch. Oxy nên được thở qua mặt nạ để đạt được PO2 động mạch trên 60 mniHg. Nếu hô hấp bị ức chế nặng, nên đặt nội khí quản và cho thở máy nếu cần thiết.

Morfin sulfat có hiệu quả cao trong phù phổi cấp. Liều lượng ban đầu, từ 8mg đường tĩnh mạch (tiêm dưới da chỉ có hiệu quả trong những ca nhẹ) và có thể được lặp lại sau 2 - 4 giờ. Morfin làm tăng sức chứa của các tĩnh mạch, làm giảm áp lực nhĩ trái, và làm giảm nhẹ lo lắng của bệnh nhân, điều này có thể làm giảm hiệu quả thông khí.

Tuy nhiên morfin có thể dẫn tới ứ CO2 và làm giảm động tác hộ hấp. Morfin nên tránh dùng cho những bệnh nhân phù phổi do thuốc mê gây ra, những bệnh nhân này có thể được cải thiện bằng các thuốc đối kháng thuốc gằy mê, và cũng nên tránh ở những người phù phổi do nguyên nhân thần kinh.

Điều trị lợi tiểu đường tĩnh mạch (furosemid 40mg hoặc bumetanid 1mg hoặc những liều cao hơn nếu như bệnh nhân đã được điều trị lợi tiểu dài ngày) thường được chỉ định thậm chí cả ở những bệnh nhân không có ứ dịch trước đó. Các thuốc này gây ra giãn tĩnh mạch tức thì thậm chí trước cả tác dụng lợi tiểu. Các phương thức tiếp cận khác để điều trị gồm các biện pháp làm giảm tiền gánh của thất trái. Điều này có thể được thực hiện bằng sử dụng các thuốc nitrat ngậm dưới lưỡi hoặc đường tĩnh mạch, trong các trường hợp không đáp ứng với điều trị thì chích máu tĩnh mạch khoảng 500ml máu hoặc lọc huyết tương.

Co thắt phế quản có thể xẩy ra trong phù phổi và bản thân nó có thể làm giảm oxy máu và khó thở nặng lên. Điều trị bằng cách hít các thuốc đối kháng beta giao cảm hoặc tiêm tĩnh mạch aminophylin nhưng cả hai có thể gây ra nhịp tim nhanh và rối loạn nhịp thất. Đặc biệt ở những bệnh nhân có áp lực động mạch tăng, các thuốc giãn mạch như nitroprussid có thể có giá trị. Ở những bệnh nhân có tình trạng cung lượng tim thấp, đặc biệt khí có hạ huyết áp thì nên chỉ định các thuốc tăng sức co bóp cơ tim.


Bài xem nhiều nhất

Điều trị tăng Cholesterol LDL (mỡ máu)

Các chế độ ăn làm giảm cholesterol cũng có thể có ảnh hưởng biến thiên trên các phân đoạn lipid. Vi dụ, các chế độ ăn có chất béo toàn phần rất thấp hoặc có chất béo bão hòa rất thấp có thể làm hạ thấp cholesterol HDL nhiều bằng cholesterol LDL.

Lipid máu và các bất thường về lipid (mỡ máu)

Hai loại lipid chính trong máu là cholesterol và triglycerid. Chúng được mang trong các phân tử lipoprotein và các túi hình cầu cũng chứa cả các protein được biết đến như là các apoprotein.

Triglycerid máu cao (chẩn đoán và điều trị)

Điều trị cơ bản với chứng tăng triglycerid là chế độ ăn, tránh dùng rượu và thức ăn béo, hạn chế calo. Sự kiểm soát các nguyên nhân thứ phát gây tăng nồng độ triglycerid cũng có thể hữu ích.

Các triệu chứng và dấu hiệu bệnh tim (chẩn đoán bệnh tim mạch)

Việc nhận thấy nhịp đập của tim có thể là hiện tượng bình thường hoặc có thể phàn ánh tăng cung lượng tim hoặc tăng cung lượng nhát bóp tim ở những bệnh nhân với nhiều tình trạng bệnh ngoài tim.

Đau thắt ngực không ổn định (chẩn đoán và điều trị)

Hầu hết các bệnh nhân bị đau thắt ngực không ổn định sẽ có những thay đổi điện tâm đồ trong cơn đau, thường thấy sự chênh xuống của đoạn ST hoặc sóng T dẹt hoặc đảo ngược nhưng đôi khi ST lại chênh lên.

Tăng huyết áp (chẩn đoán và điều trị)

Tăng huyết áp thoáng qua do sự xúc động hoặc lo sợ gây ra không nên chẩn đoán là bệnh tăng huyết áp nhưng có thể chỉ ra một xu hướng tiến triển của nó.

Các xét nghiệm và thủ thuật chẩn đoán bệnh tim mạch

Các thủ thuật chẩn đoán không chảy máu đã ngày càng tăng về số lượng và ứng dụng trong chẩn đoán. Tuy nhiên chúng thường bị lạm dụng quá mức.

Hở van hai lá (chẩn đoán và điều trị)

Hở van hai lá có thể do nhiều quá trình gây ra. Bệnh thấp kết hợp với van dày và giảm di động của lá van và thường có bệnh cảnh hỗn hợp của hẹp và hở.

Hẹp hở van ba lá (chẩn đoán và điều trị)

Hở van ba lá thứ phát do bệnh van hai lá nặng hoặc các tổn thương tim trái khác có thể thoái lui khi bệnh cơ sở được điều trị. Khi cần phải phẫu thuật, sửa van hoặc tạo hình van ba lá là thích hợp hơn thay van.

Bệnh mạch vành (bệnh xơ cứng động mạch vành, bệnh tim thiếu máu cục bộ)

Các quá trinh này tiến triển chậm qua nhiều thập kỷ trong hầu hết các trường hợp. Trái lại, lịch sử tự nhiên của mảng xơ vữa chín khó có thể dự đoán được.

Hẹp eo động mạch chủ (chẩn đoán và điều trị)

Huyết áp sẽ tăng ở động mạch chủ và các nhánh của nó ở phần trước chỗ hẹp còn huyết áp lại giảm ở phần sau chỗ hẹp. Tuần hoàn bàng hệ phát triển qua các động mạch liên sườn và các nhánh của động mạch dưới đòn.

Block nhĩ thất (chẩn đoán và điều trị)

Những bệnh nhân bị blốc tim hoàn toàn từng cơn hoặc blốc dưới nút hoàn toàn mạn tính cần phải tạo nhịp vĩnh viễn, và tạo nhịp tạm thời được chỉ định nếu tạo nhịp cấy chưa được tiến hành ngay.

Đánh giá ngất (chẩn đoán và điều trị)

Ghi lại các kết quả và theo dõi điện tâm đồ liên tục truyền qua điện thoại có thể giúp cho việc chẩn đoán ở những bệnh nhân có thoáng ngất từng cơn.

Đau thắt ngực (chẩn đoán và điều trị)

Đau thắt ngực thường do bệnh xơ vữa các động mạch vành gây ra. Co thắt động mạch vành cũng có thể xẩy ra ở vị trí tổn thương hoặc hiếm hơn, ở những động mạch hoàn toàn bình thường.

Thông liên nhĩ (chẩn đoán và điều trị)

Những bệnh nhân với shunt nhỏ có thể có cuộc sống bình thường, các shunt lớn sẽ gây ra biến chứng ở tuổi bốn mươi. Tăng sức cản mạch máu phổi thứ phát dẫn tới tăng huyết áp động mạch phổi hiếm khi xảy ra ở trẻ em.

Nhồi máu cơ tim cấp (chẩn đoán và điều trị)

Kích thước và vị trí của ổ nhồi máu quyết định bệnh cảnh lâm sàng cấp, các biến chứng sớm và tiên lượng lâu dài. Các dấu hiệu huyết động có liên quan trực tiếp tới mức độ lan rộng của những lần nhồi máu trước.

Hở van động mạch chủ (chẩn đoán và điều trị)

Hở van động mạch chủ đã trở nên ít gặp hơn từ thời đại kháng sinh, nhưng các nguyên nhân không do thấp lại thường gặp hơn, và là nguyên nhân chủ yếu gây hở van động mạch chủ đơn độc.

Hẹp van hai lá (chẩn đoán và điều trị)

Hầu hết tất cả các bệnh nhân hẹp van hai lá đều có bệnh tim từ trước là bệnh thấp tim mặc dù tiền sử thấp tim thường không rõ ràng.

Thông liên thất (chẩn đoán và điều trị)

Trong tổn thương này, có một lỗ thông ở phần trên của vách liên thất do không hợp nhất được với thành động mạch chủ nên máu đi từ tâm thất trái có áp lực cao sang thất phải có áp lực thấp.

Còn ống động mạch (chẩn đoán và điều trị)

Ống động mạch từ thời kỳ bào thai không thể đóng lại được và vẫn tồn tại một shunt nối động mạch phổi trái với động mạch chủ, thường ở gần chỗ xuất phát của động mạch dưới đòn trái.

Hẹp van động mạch chủ (chẩn đoán và điều trị)

Hẹp van động mạch chủ có thể xảy ra sau thấp tim nhưng nguyên nhân thường gặp là do sự calci hóa van dần dần chồng chéo lên bệnh van động mạch chủ hai lá bẩm sinh hoặc ở người già có van bình thường trước đó.

Thủ thuật tái tưới máu cho các bệnh nhân bị đau thắt ngực

Sau khi phẫu thuật thành công các triệu chứng nói chung là giảm bớt. Nhu cầu các thuốc chống đau thắt ngực cũng giảm đi và chức năng thất trái tốt lên.

Hẹp phổi (chẩn đoán và điều trị)

Bệnh nhân bị hẹp động mạch phổi nhẹ có thể có tuổi thọ bình thường. Hẹp nặng thường gắn liền với chết đột ngột và có thể gậy ra suy tim vào những năm 20 đến 30 tuổi.

Lựa chọn và theo dõi các van tim giả

Việc nhận biết rối loạn chức năng van có thể rất khó khăn nhưng siêu âm Doppler đặc biệt là qua đường thực quản có thể phát hiện thấy hẹp trong hầu hết các trường hợp.

Đánh giá những người thoát khỏi chết đột ngột do tim

Một vấn đề điều trị quan trọng ở những bệnh nhân đã bị ngất, tim nhanh thất có triệu chứng hoặc thoát khỏi chết đột ngột là đưa ra những lời khuyên liên quan tới việc lái xe ôtô.

Xem theo danh mục