Chảy máu túi thừa ruột kết (chẩn đoán và điều trị)

Ngày: 26 - 11 - 2016

Ở bệnh nhân bị xuất hụyết hoạt động, việc đánh giá cấp cứu hoặc chụp quét hống cầu đánh dấu chất phóng xạ 99mTc hoặc chụp mạch mạc treo phải được thực hiện.

Bệnh túi thừa ruột kết thường thấy ở hơn một phần ba các bệnh nhân trên 60 tuổi. Phần lớn là không có triệu chứng, được phát hiện tình cờ khi nội soi hoặc thụt barit. Các biến chứng ở một phần ba này bao gồm xuất huyết đường dạ dày rụột dưới và viêm túi thừa.

Các túi thừa ruột kết thật sự là túi thừa giả do đặc điểm là sự thoát vị của niêm mạc và lớp dưới viêm mạc qua vách cơ của ruột kết. Chúng thường xẩy ra dọc theo các chỗ bám ở vị trí các mạch máu mạc treo thâm nhập ruột. Chúng có thể có kích thước khác nhau từ vài milimet tới vài centimet và số lượng từ một đến vài chục. Các bất thường mắc phải này cực kỳ thông thường ở các nước phương Tây, tăng lên về mức lưu hành từ 10% vào các tuổi 40 đến trên một phần ba ở tuổi trên 60. Ngược lại, bệnh túi thừa rất hiếm ở các nước thuộc thế giới thứ ba. Phần lớn các bệnh nhân với bệnh túi thừa có tổn thương ở đại tràng sigma, song chỉ một phần ba có bệnh ruột kết ở phía gần.

Ở phần lớn các bệnh nhân, bệnh túi thừa được cho là phát sinh sau nhiều năm dùng chế độ ăn thiếu chất xơ. Các đoạn ruột kết không căng, co thắt, có áp lực trong lòng ruột cao hơn. Qua thời gian, lớp cơ co thắt của ruột kết hoạt động chống lại các sức ép lớn hơn để vận chuyển phân rấn và nhỏ sẽ bị phì đại, dầy lên, cứng và xơ. Các túi thừa thường hay phát triển hơn ở đại tràng sigma vì các áp lực trong lòng ruột là cao nhất ở vùng này. Mức độ các nhân tố di truyền và tính di động bất thường tham gia vào bệnh túi thừa còn chưa biết rõ. Các bệnh nhân với bệnh túi thừa lan tỏa có thể có sự yếu ớt cố hữu ở vách ruột kết. Các bệnh nhân với mô liên kết bất thường cũng có khuynh hướng phát triển bệnh túi thừa bao gồm hội chứng Ehlers - Danlos, hội chứng Marfan, và bệnh xơ cứng bì.

Các yếu tố thiết yếu trong chẩn đoán

Khởi đầu cấp tính của đại tiện ra máu đỏ tươi không có các tiền triệu.

Thường là một lượng lớn máu đỏ tươi tới đỏ nâu.

Không có các đặc điểm rõ rệt phân biệt với các nguyên nhân khác của xuất huyết đường dạ dày - ruột dưới.

Các triệu chứng và dấu hiệu

Xuất huyết đường dạ dày - ruột dưới phát triển ở gần 5% các bệnh nhân bị bệnh túi thừa. Mặc dầu các túi thừa thường có nhiều hơn ở bên trái của ruột kết, nhưng xuất huyết hay lại bắt nguồn từ bên phải hơn. Xuất huyết bắt đầu một cách điển hình không báo trước ở các bệnh nhân không có triệu chứng nào khác. Các bệnh nhân cảm thấy bắt đầu đau thật bụng cấp tính, tiếp đó là đại tiện một lượng lớn máu đỏ tươi hoặc đỏ nâu lẫn với những cục máu. Nếu lượng ồ ạt, có thể xuất hiện các dấu hiệu giảm thể tích máu với các dấu hiệu sống theo tư thế hoặc sốc. Tuy nhiên thăm khám bụng vẫn bình thường, xuất huyết có thể kéo dài nhiều giờ, nhiều ngày trước khi ngừng tự phát trong phần lớn các trường hợp. Mất máu đường dạ dày - ruột mạn tính hoặc đi ngoài số lượng máu nhỏ tái phát qua trực tràng không bao giờ được quy cho bệnh túi thừa.

Việc đánh giá ban đầu, hồi sức, và xử lý bệnh nhân với xuất huyết đường dạ dày - ruột dưới được thảo luận ở bài khác (xem phần xuất huyết cấp tính đường dạ dày - ruột dưới). Nói ngắn gọn, phải đặt một ống thông mũi dạ dày để tìm bằng chứng về nguồn xuất huyết đường dạ dày - ruột trên, ở các bệnh nhân mà xuất huyết đã thuyên giảm, phải thực hiện nội soi ruột kết trong vòng 4 - 12 giờ sau khi tẩy ruột kết bằng một dung dịch rửa. Trong phần lớn các trường hợp trong đó xuất huyết đã ngừng, việc chẩn đoán xuất huyết túi thừa được xác lập một cách giả thiết sau khi xác định được các túi thừa ở nội soi ruột kết nhưng không có nguồn xuất huyết cấp tính rõ rệt nào khác. Hiếm khi thấy các túi thừa ruột kết được nhìn thấy đang chảy máu hoạt động tiếp diễn khi làm nội soi.

Các nghiên cứu hình ảnh

Ở bệnh nhân bị xuất hụyết hoạt động, việc đánh giá cấp cứu hoặc chụp quét hống cầu đánh dấu chất phóng xạ 99mTc hoặc chụp mạch mạc treo phải được thực hiện. Chụp nhấp nháy có thể định vị được vị trí xuất huyết ở bên phải hoặc bên trải ruột kết nhưng không xác định được nguyên nhân hoặc định vị chính xác vị trí xuất huyết. Chụp mạch thường là không giúp chẩn đoán vì xuất huyết đã ngừng hoặc là quá chậm. Nó có thể xác định vị trí xuất huyết ở gần một nửa số bệnh nhân với xuất huyết đang hoạt động.

Chẩn đoán phân biệt

Các nguyên nhân khác của xuất huyết cấp tính đường dạ dày - ruột dưới bao gồm giãn phình mạch (loạn sản mạch), viêm ruột kết thiếu máu cục bộ và đường rò động mạch chủ - ruột. Cho đến 10% các xuất huyết có vẻ là ở đường dạ dầy ruột dưới hóa ra lại bắt nguồn ở đường ruột trên.

Điều trị

Xuất huyết ngưng tự phát ở 90% các ca xuất huyết túi thừa không cần điều trị thêm. Đối với các bệnh nhân tiếp tục xuất huyết; các lựa chọn điều trị là phẫu thuật hoặc liệu pháp chụp mạch, giá trị của chúng một phần phụ thuộc vào sự kỹ năng: Nội sọi phần trên phải được thực hiện để loại trừ dứt khoát mất máu do nguồn dạ dày - ruột trên. Nơi nào có sẵn, thường chụp mạch được thực hiện trước tiên cho bệnh nhân ổn định. Trong khi chụp mạch, vasopressin tiêm vào động mạch có thể làm ngừng chảy máu túi thừa hoạt động cho 90% số lần. Phẫu thuật được chỉ định cho xuất huyết vẫn dai dẳng sau khi làm thủ thuật chụp mạch. Tuy nhiên, thật là cực kỳ hữu ích khi định vị chỗ xuất huyết bằng các nghiên cứu chụp nhấp nháy hoặc chụp mạch, vì nó cho phép cắt bỏ có hạn định hơn ruột kết tổn thương. Trong các tình huống mà các nỗ lực định vị chỗ xuất huyết bị thất bại và xuất huyết được thấy rõ ràng là phát sinh từ ruột kết, việc cắt bỏ toàn bộ ruột kết đường bụng sẽ được thực hiện.

Tiên lượng

Xấp xỉ 80% bệnh nhân xuất huyết túi thừa chỉ có một đợt. Tuy nhiên, các bệnh nhân có đợt thứ hai có xác suất cao trải qua những đợt xuất huyết thêm nữa. Nếu có thể định vị được điểm xuất huyết, việc cắt bỏ ngoại khoa không cấp cứu là cần thiết.


Bài xem nhiều nhất

Hội chứng Mallory Weiss (vết rách niêm mạc chỗ nối dạ dày thực quản)

Các bệnh nhân thường bộc lộ nôn ra máu cùng với hoặc không có đại tiện máu đen. Một lịch sử quá khứ về nôn, nôn khan hoăc cố gắng rặn được khai thác trong khoảng 50% các trường hợp.

Viêm túi thừa Meckel (chẩn đoán và điều trị)

Các triệu chứng và dấu hiệu của bệnh giống viêm ruột thừa cấp và tắc ruột cấp tính do viêm tụi thừa Meckel gây nên không thể phân biệt nổi với các quá trình nguyên phát trừ phi bằng cách thăm dò.

Hội chứng Zollinger Ellison (khối u gastrin, chẩn đoán và điều trị)

Phải phân biệt hội chứng Zollinger - Ellison với các nguyên nhân khác gây tăng gastrin huyết. Viêm teo dạ dày với giảm tiết acid được phát hiện bằng phân tích dịch tiết của dạ dày.

Bệnh trào ngược dạ dày thực quản (chẩn đoán và điều trị)

Bệnh trào ngược dạ dày thực quản là thuật ngữ dùng cho các triệu chứng hoặc tổn hại các mô do dòng trào ngược các dung lượng dạ dày (thường là acid) đi vào thực quản gây ra.

Viêm ruột thừa (chẩn đoán và điều trị)

Viêm ruột thừa gây ra do tắc ống ruột thừa bởi một sỏi phân, viêm, dị vật hoặc khối u ác tính. Tiếp theo tắc là nhiễm khuẩn, phù và thường xuyên là nhồi máu vách ruột thừa.

Bệnh Crohn (chẩn đoán và điều trị)

Thăm khám lâm sàng phải tập trung vào thân nhiệt của bệnh nhân, cân nặng, trạng thái dinh dưỡng, tăng cảm giác đau khi sờ chạm và nổi khối ở bụng, thăm khám trực tràng và những biểu hiện bên ngoài ruột.

Giãn tĩnh mạch thực quản (chẩn đoán và điều trị)

Đếm máu toàn bộ, đếm tiểu cầu, thời gian prothrombin, thời gian thromboplastin cục bộ, các test chức năng gan, các điện giải huyết thanh, và albumin huyết thanh phải được thực hiện cho mọi bệnh nhân.

Hơi dạ dày ruột (đầy hơi, triệu chứng và dấu hiệu của bệnh dạ dày ruột)

Các trạng thái lo âu thường liên kết với thở sâu và thở dài, do đó nuốt vào một lượng không khí lớn. Việc nhai kẹo cao su góp phần vào việc nuốt hơi.

Tiêu chảy mạn tính (triệu chứng và dấu hiệu của bệnh dạ dày ruột)

Một khoảng trống thẩm thấu xác nhận tiêu chảy thẩm thấu. Độ thẩm thấu phân thấp hơn độ thẩm thấu huyết thanh gợi ý rằng nước hoặc nước tiểu đã được cộng thêm vào mẫu (tiêu chảy giả tạo).

Bệnh viêm ruột (chẩn đoán và điều trị)

Bệnh Crohn là một bệnh mạn tính, tái phát do đặc điểm là niêm xuyên vách ruột từng mảng gây tổn thương ở bất kỳ đoạn nào của đường dạ dày ruột, từ miệng tối hậu môn.

Các khối u dạ dày (u lành tính, ung thư biểu mô tuyến và u lympho)

Ung thư biểu mô dạ dày thường không có triệu chứng cho đến khi bệnh đã tiến triển. Các triệu chứng không đặc trưng và được xác định một phần do vị trí của khối u.

Bệnh Whipple (bệnh loạn dưỡng mỡ ruột) và bệnh ruột mất protein

Sự rò rỉ protein huyết tương vào ống ruột là một giai đoạn không thể thiếu của chuyển hóa các protein huyết tương. Trong một số trạng thái bệnh đường ruột, sự mất protein quá mức vào ống ruột có thể gây nên giảm protein huyết.

Bệnh ỉa chảy mỡ và tiêu chảy (hội chứng kém hấp thu, bệnh niêm mạc ruột nguyên phát)

Mặc dầu chưa có chứng minh quyết định nguyên nhân nhiễm khuẩn, tiêu chảy nhiệt đới hoạt động về mặt lâm sàng giống như một bệnh nhiễm khuẩn. Nó đáp ứng với acid folic và các kháng sinh phổ rộng.

Tiêu chảy cấp tính (triệu chứng và dấu hiệu của bệnh dạ dày ruột)

Ở trên 90% bệnh nhân tiêu chảy cấp tính thấy bệnh nhẹ và tự khỏi, đáp ứng trong vòng 5 ngày với liệu pháp tiếp nước đơn giản hoặc các tác nhân chống tiêu chảy.

Bệnh trĩ (chẩn đoán và điều trị)

Trĩ nội là các tĩnh mạch bị giãn ở phần đám rối tĩnh mạch trực tràng nằm dưới niêm mạc ngay ở phía gần bờ răng cưa. Trĩ ngoại cũng phát sinh từ đám rối này, nhưng ở vị trí dưới da, trực tiếp ở phía xa bờ răng cưa.

Xem theo danh mục