Viêm túi thừa ruột kết (chẩn đoán và điều trị)

Ngày: 26 - 11 - 2016

Trong nhiều trường hợp, các triệu chứng nhẹ đến nỗi bệnh nhân không tìm đến sự chú ý về y tế cho đến nhiều ngày sau khi bị đau ở cung dưới trái, và một khối sờ thấy ở bụng.


Bệnh túi thừa ruột kết thường thấy ở hơn một phần ba các bệnh nhân trên 60 tuổi. Phần lớn là không có triệu chứng, được phát hiện tình cờ khi nội soi hoặc thụt barit. Các biến chứng ở một phần ba này bao gồm xuất huyết đường dạ dày rụột dưới và viêm túi thừa.

Các túi thừa ruột kết thật sự là túi thừa giả do đặc điểm là sự thoát vị của niêm mạc và lớp dưới viêm mạc qua vách cơ của ruột kết. Chúng thường xẩy ra dọc theo các chỗ bám ở vị trí các mạch máu mạc treo thâm nhập ruột. Chúng có thể có kích thước khác nhau từ vài milimet tới vài centimet và số lượng từ một đến vài chục. Các bất thường mắc phải này cực kỳ thông thường ở các nước phương Tây, tăng lên về mức lưu hành từ 10% vào các tuổi 40 đến trên một phần ba ở tuổi trên 60. Ngược lại, bệnh túi thừa rất hiếm ở các nước thuộc thế giới thứ ba. Phần lớn các bệnh nhân với bệnh túi thừa có tổn thương ở đại tràng sigma, song chỉ một phần ba có bệnh ruột kết ở phía gần.

Ở phần lớn các bệnh nhân, bệnh túi thừa được cho là phát sinh sau nhiều năm dùng chế độ ăn thiếu chất xơ. Các đoạn ruột kết không căng, co thắt, có áp lực trong lòng ruột cao hơn. Qua thời gian, lớp cơ co thắt của ruột kết hoạt động chống lại các sức ép lớn hơn để vận chuyển phân rấn và nhỏ sẽ bị phì đại, dầy lên, cứng và xơ. Các túi thừa thường hay phát triển hơn ở đại tràng sigma vì các áp lực trong lòng ruột là cao nhất ở vùng này. Mức độ các nhân tố di truyền và tính di động bất thường tham gia vào bệnh túi thừa còn chưa biết rõ. Các bệnh nhân với bệnh túi thừa lan tỏa có thể có sự yếu ớt cố hữu ở vách ruột kết. Các bệnh nhân với mô liên kết bất thường cũng có khuynh hướng phát triển bệnh túi thừa bao gồm hội chứng Ehlers - Danlos, hội chứng Marfan, và bệnh xơ cứng bì.

Các yếu tố thiết yếu trong chẩn đoán

Đau bụng cấp tính và sốt.

Tăng cảm giác đau và nổi khối ở bụng dưới trái.

Tăng bạch cầu.

Các triệu chứng và dấu hiệu

Thủng túi thừa ruột kết đưa đến nhiễm khuẩn trong ổ bụng, có thể thay đổi từ mức thủng nhỏ (hay gặp nhất) với viêm cạnh ruột kết khu trú tồi mức thủng lớn với hoặc là áp xe hoặc là viêm màng bụng toàn thể. Như vậy, có một phạm vi từ bệnh nhẹ tới bệnh nặng. Phần lớn các bệnh nhân với viêm khu trú sẽ kêu đau bụng âm ỷ kéo dài từ nhẹ tới trung bình, thường ở bụng cung phân tư dưới trái. Có thể phân lỏng hoặc táo bón. Buồn nôn hoặc nôn thường xẩy ra.

Trong nhiều trường hợp, các triệu chứng nhẹ đến nỗi bệnh nhân không tìm đến sự chú ý về y tế cho đến nhiều ngày sau khi bị đau ở cung dưới trái, và một khối sờ thấy ở bụng. Máu kín đáo trong phân là hay gặp còn đại tiện ra máu tươi là hiếm. Tăng bạch cầu từ nhẹ đến trung bình. Các bệnh nhân bị thủng tự do (không giới hạn) đến viện với hình ảnh nguy kịch hơn vì bị đau bụng khắp chỗ và các dấu hiệu màng bụng.

Các nghiên cứu hình ảnh

Chụp bụng không chuẩn bị cho tất cả bệnh nhân để tìm mức hơi tự do trong ổ bụng (có nghĩa là thủng ruột tự do), tắc ruột non hoặc ruột kết. Ở các bệnh nhân với các triệu chứng nhẹ và chẩn đoán giả thiết là viêm túi thừa, liệu pháp nội khoa theo kinh nghiệm được bắt đầu mà không lấy hình ảnh thêm trong giai đoạn cấp tính. Các bệnh nhân đáp ứng với xử trí nội khoa cấp tính phải qua soi đại tràng sigma và thụt barit sau 7 - 10 ngày để chứng thực chẩn đoán và loại trừ các rối loạn khác. Nếu thụt barit phát hiện chỗ nghẽn hoặc nổi khối, phải thực hiện việc đánh giá nội soi ruột kết để loại trừ các u ác tính. Đối với các bệnh nhân không đỡ nhanh sau 2 - 4 ngày điều trị theo kinh nghiệm và đối với những bệnh nhân này, phải làm nội soi cắt lớp vi tính để tìm áp xe tự do hoặc giới hạn. Chống chỉ định nội soi ống mềm đại tràng sigma và thụt barit trong các giai đoạn đầu của đợt kịch phát cấp tính vì có nguy cơ tạo nên một thủng ruột tự do.

Chẩn đoán phân biệt

Các viêm túi thừa khu trú phải được phân biệt với ung thư biểu mô ruột kết, thủng, bệnh Crohn, viêm ruột thừa, viêm ruột kết thiếu máu cục bộ và các rối loạn phụ khoa.

Các biến chứng

Hình thanh đường rò có thể gây tổn thương bàng quang, niệu quản, âm đạo, ruột và thành ruột. Viêm túi thừa có thể dẫn đến nghẽn ruột kết với tắc ruột một phần hoặc hoàn toàn.

Điều trị

Xử trí nội khoa

Phần lớn các bệnh nhân có thể được xử lý bằng các biện pháp bảo tồn. Các bệnh nhân với các triệu chứng nhẹ có thể xử trí ban đầu như các bệnh nhân ngoại trú, theo chế độ ăn có ít cặn bã và dùng thuốc metronidazol 500mg uống ba lần/ngày, cộng với hoặc là Ciprofloxacin, 500mg hai lần/ngày hoặc trimethoprim - sulfamethoxazol, 160/800mg uống hai lần/ngày. Phần lớn các trường hợp viêm túi thừa sẽ cần được nhập viện ngay. Không cho bệnh nhân ăn uống qua miệng mà phải cho các dung dịch đường tĩnh mạch. Nếu có tắc ruột, phải đặt một ống thông mũi - dạ dày. Phải cho các kháng sinh đường tĩnh mạch để khống chế các vi khuẩn yếm khí và gram âm. Một chế độ thuốc thích hợp là cephalosporin thế hệ hai hoặc ba, cộng với metronidazol. Với lựa chọn khác, một anlinoglycozid cộng với clindamycin cung cấp sự bảo vệ tốt. Các kháng sinh phải được tiếp tục trong 7 - 10 ngày, trong thời gian đó phải thực hiện việc đánh giá chọn lựa bằng thụt barit.

Xử trí ngoại khoa

Xấp xi 20 - 30% số bệnh nhân bị viêm túi thừa cần được xử trí ngoại khoa. Việc hội chẩn ngoại khoa phải được tiến hành chọ mọi bệnh nhân với bệnh nặng hoặc các bệnh nhân không đỡ bệnh sau 72 giờ xử trí nội khoa. Các chỉ định xử trí cấp cứu ngoại khoa bao gồm viêm màng bụng tự do và các áp xe lớn, Các bệnh nhân có đường rò và tắc ruột do bệnh mạn tính sẽ cần phẫu thuật theo kế hoạch (không cấp cứu).

Các bệnh nhân với áp xe bụng khu trú có thể điều trị cấp tính bằng đặt ống thông dẫn lưu qua da do một chuyên gia X quang cán thiệp đặt. Điều này giúp cho việc kiểm soát nhiễm khuẩn và làm tiêu tan quá trình nhiễm khuẩn trực tiếp. Bằng cách này, có thể thực hiện phẫu thuật không cấp cứu gồm một giai đoạn, vào thời gian tiếp theo, trong đó đoạn ruột kết bị bệnh được cắt bỏ và tiến hành nối ruột kết ngay lần mổ đầu tiên. Đối với các bệnh nhân mà dẫn lưu ống thông không thực hiện được hoặc không có lợi ích hoặc đối với các trường hợp mổ cấp cứu, cần phải thực hiện phẫu thuật làm hai giai đoạn. Ở giai đoạn đầu, ruột kết bị bệnh được cắt bỏ, và đoạn ruột kết gần được đưa ra ngoài tạo thành một lỗ mở ruột kết tạm thời. Mẩu ruột kết xa hoặc là được đóng lại (tạo thành túi Hartmann) hoặc đưa ra ngoài như là một đường rò nhầy. Nhiều tuần sau, sau khi viêm và nhiễm khuẩn đã hoàn toàn thuyên giảm, có thể nối lại ruột kết theo kế hoạch (không cấp cứu).

Tiên lượng

Các viêm túi thừa tái phát ở một phần ba số bệnh nhân được xử trí nội khoa. Các cơn tái phát chứng tỏ sự cần thiết của phẵu thuật cắt bỏ không cấp cứu, nó mang nguy có bị biến chứng và chết với tỷ lệ thấp hơn là phẫu thuật cấp cứu.


Bài xem nhiều nhất

Hơi dạ dày ruột (đầy hơi, triệu chứng và dấu hiệu của bệnh dạ dày ruột)

Các trạng thái lo âu thường liên kết với thở sâu và thở dài, do đó nuốt vào một lượng không khí lớn. Việc nhai kẹo cao su góp phần vào việc nuốt hơi.

Ung thư ruột kết (đại tràng) trực tràng (chẩn đoán và điều trị)

Một tiền sử về polip u tuyến (đặc biệt nếu có nhiều hoặc lớn hơn 1 cm) làm tăng nguy cơ các u tuyến tiếp sau và ung thư biểu mô, do đó cần được giám sát nội soi ruột kết thường kỳ. Các polip tăng sản không được coi là nhân tố nguy cơ quan trọng.

Nấc (triệu chứng và dấu hiệu của bệnh dạ dày ruột)

Khi nguyên nhân vẫn còn chưa rõ, thử nghiệm thêm gồm chụp cắt lớp vi tính lồng ngực và bụng, siêu âm tim, nội soi phế quản và nội soi phần trên đường dạ dày - ruột.

Tiêu chảy mạn tính (triệu chứng và dấu hiệu của bệnh dạ dày ruột)

Một khoảng trống thẩm thấu xác nhận tiêu chảy thẩm thấu. Độ thẩm thấu phân thấp hơn độ thẩm thấu huyết thanh gợi ý rằng nước hoặc nước tiểu đã được cộng thêm vào mẫu (tiêu chảy giả tạo).

Viêm ruột thừa (chẩn đoán và điều trị)

Viêm ruột thừa gây ra do tắc ống ruột thừa bởi một sỏi phân, viêm, dị vật hoặc khối u ác tính. Tiếp theo tắc là nhiễm khuẩn, phù và thường xuyên là nhồi máu vách ruột thừa.

Tiêu chảy cấp tính (triệu chứng và dấu hiệu của bệnh dạ dày ruột)

Ở trên 90% bệnh nhân tiêu chảy cấp tính thấy bệnh nhẹ và tự khỏi, đáp ứng trong vòng 5 ngày với liệu pháp tiếp nước đơn giản hoặc các tác nhân chống tiêu chảy.

Các hội chứng polip đường ruột mang tính chất gia đình

Bệnh polip u tuyến trong gia đình là một bệnh di truyền nhiễm sắc thể thường mang tính trội, đưa đến sự phát triển hàng trăm tới hàng nghìn u tuyến ở ruột kết.

Lao ruột (viêm ruột do lao, chẩn đoán và điều trị)

Các triệu chứng có thể không có hoặc tối thiểu ngay cả khi bệnh lan rộng, thường bao gồm sốt, chán ăn, buồn nôn, đầy hơi, căng trướng bụng sau ăn và không dung nạp thức ăn.

Xuất huyết đường dạ dày ruột trên cấp tính (chẩn đoán và điều trị)

Xuất huyết đường dạ dày ruột trên cấp tính có thể từ nhiều nguồn gốc. Các nguồn này được liệt kê dưới đây theo thứ tự số lần chúng gây ra xuất huyết đáng kể.

Bệnh trào ngược dạ dày thực quản (chẩn đoán và điều trị)

Bệnh trào ngược dạ dày thực quản là thuật ngữ dùng cho các triệu chứng hoặc tổn hại các mô do dòng trào ngược các dung lượng dạ dày (thường là acid) đi vào thực quản gây ra.

Hội chứng ruột kích ứng (chẩn đoán và điều trị)

Các rối loạn chức năng dạ dày ruột có đặc điểm là sự kết hợp khác nhau của các triệu chứng mạn tính hoặc tái phát không thề giải thích bằng các bất thường vê cấu trúc hoặc sinh hóa học.

Chảy máu túi thừa ruột kết (chẩn đoán và điều trị)

Ở bệnh nhân bị xuất hụyết hoạt động, việc đánh giá cấp cứu hoặc chụp quét hống cầu đánh dấu chất phóng xạ 99mTc hoặc chụp mạch mạc treo phải được thực hiện.

Buồn nôn và nôn (triệu chứng và dấu hiệu của bệnh dạ dày ruột)

Trong nôn cấp tính, chụp X quang bụng tư thế nằm và đứng được thực hiện cho các bệnh nhân đau dữ dội hoặc nghi là tắc ruột cơ học để tìm hơi trong khoang bụng hoặc các quai ruột non giãn to.

Táo bón (triệu chứng và dấu hiệu của bệnh dạ dày ruột)

Các bệnh nhận mà táo bón không thể quy cho những nguyên nhân trên và không đáp ứng với việc xử lý bảo tồn vì ăn uống có thể đưa ra các vấn đề xử lý khó khăn. Về mặt khái niệm có thể chia các bệnh nhân này thành hai loại.

Hội chứng Mallory Weiss (vết rách niêm mạc chỗ nối dạ dày thực quản)

Các bệnh nhân thường bộc lộ nôn ra máu cùng với hoặc không có đại tiện máu đen. Một lịch sử quá khứ về nôn, nôn khan hoăc cố gắng rặn được khai thác trong khoảng 50% các trường hợp.

Các tổn thương ác tính ở thực quản (ung thư thực quản)

Tổn thương thanh quản tái phát có thể làm khàn tiến. Khám thực thể thường không phát hiện gì. Sự có mặt của hạch lympho trên xương đòn hoặc cổ, hoặc của gan to chứng tỏ gián tiếp là bệnh đã di căn.

Các u của ruột non (chẩn đoán và điều trị)

Các u lành tính có thể không có triệu chứng hoặc là sự phát hiện tình cờ khi phẫu thuật hoặc mổ xác. Điều trị bằng phẫu thuật cắt bỏ.

Đau ngực không rõ căn nguyên (chẩn đoán và điều trị)

Bệnh này phải được xét đến ở bệnh nhân có mạch đồ của mạch vành bình thường khi làm các test chịu đựng có kết quả bất thường. Nhiều rối loạn khác như bệnh thấp, dạ dày - ruột và tâm thần có thể liên quan với hội chứng này.

Bệnh viêm ruột (chẩn đoán và điều trị)

Bệnh Crohn là một bệnh mạn tính, tái phát do đặc điểm là niêm xuyên vách ruột từng mảng gây tổn thương ở bất kỳ đoạn nào của đường dạ dày ruột, từ miệng tối hậu môn.

Giãn phình mạch đường ruột (chẩn đoán và điều trị)

Phần lớn các giãn phình mạch ruột kết là các tổn thương thoái hóa được giả thiết, là sinh ra do co cứng cơ ruột kết mạn tính, làm tắc sự dẫn lưu tĩnh mạch niêm mạc.

Viêm túi thừa ruột kết (chẩn đoán và điều trị)

Trong nhiều trường hợp, các triệu chứng nhẹ đến nỗi bệnh nhân không tìm đến sự chú ý về y tế cho đến nhiều ngày sau khi bị đau ở cung dưới trái, và một khối sờ thấy ở bụng.

Bệnh Crohn (chẩn đoán và điều trị)

Thăm khám lâm sàng phải tập trung vào thân nhiệt của bệnh nhân, cân nặng, trạng thái dinh dưỡng, tăng cảm giác đau khi sờ chạm và nổi khối ở bụng, thăm khám trực tràng và những biểu hiện bên ngoài ruột.

Bệnh Whipple (bệnh loạn dưỡng mỡ ruột) và bệnh ruột mất protein

Sự rò rỉ protein huyết tương vào ống ruột là một giai đoạn không thể thiếu của chuyển hóa các protein huyết tương. Trong một số trạng thái bệnh đường ruột, sự mất protein quá mức vào ống ruột có thể gây nên giảm protein huyết.

Xuất huyết dạ dày tá tràng (biến chứng của bệnh loét tiêu hóa)

Hematocrit có thể hạ thấp do hậu quả chảy máu hoặc sự truyền bù thể tích nội mạch vào tĩnh mạch. Cân bằng nitơ urê huyết có thể lên cao do hậu quả hấp thu nitơ máu từ ruột non và tăng urê huyết trước thận.

Chứng khó tiêu (triệu chứng và dấu hiệu của bệnh dạ dày ruột)

Các triệu chứng của các bệnh nhân này có thể sinh ra do sự tương tác phức tạp của các nhân tố tâm lý, sự nhận thức đau nội tại bất thường và rối loạn di động dạ dày.

Xem theo danh mục