Bệnh ỉa chảy mỡ và tiêu chảy (hội chứng kém hấp thu, bệnh niêm mạc ruột nguyên phát)

Ngày: 24 - 11 - 2016

Mặc dầu chưa có chứng minh quyết định nguyên nhân nhiễm khuẩn, tiêu chảy nhiệt đới hoạt động về mặt lâm sàng giống như một bệnh nhiễm khuẩn. Nó đáp ứng với acid folic và các kháng sinh phổ rộng.


Các hội chứng kém hấp thu có thể liên quan với nhiều quá trình bệnh niêm mạc ruột non đều có chung chứng kém hấp thu các chất nuôi dưỡng của đường dạ dày - ruột. Các hội chứng này phải được phân biệt với các trạng thái kém tiêu hóa, trong đó các bất thường bên trong lòng ruột dẫn đến việc không hấp thu các chất nuôi dưỡng như suy tụy, thiếu muối mật và nhiều bệnh sau mổ.

Các yếu tố thiết yếu trong chấn đoán

Phân có khối to, nhạt mầu, có bọt, mùi hôi, phân mỡ với mỡ phân tăng lên trong xét nghiệm hóa học phân.

Sụt cân và các dấu hiệu thiếu nhiều vitamih. Ruột hấp thu giảm các vitamin A, D, E, K cũng như giảm hấp thu mỡ.

Thiếu máu giảm sắc tố hoặc nguyên hồng cầu khổng lồ, chụp X quang ruột non cho thấy ruột non bị giãn to và barit pha loãng.

Các nhận định chung

Các hội chứng tiêu chảy (sprue) là các bệnh về rối loạn chức năng ruột có đặc điểm là giảm hấp thu đặc biệt với các chất mỡ và các bất thường vận động. Tiêu chảy bụng ỏng đáp ứng với chế độ ăn không có gluten, ngược lại tiêu chảy nhiệt đới không đáp ứng. Chất polypeptid gliadin là chất gây bệnh có trong gluten. Mặc dầu chưa có chứng minh quyết định nguyên nhân nhiễm khuẩn, tiêu chảy nhiệt đới hoạt động về mặt lâm sàng giống như một bệnh nhiễm khuẩn. Nó đáp ứng với acid folic và các kháng sinh phổ rộng.

Độ nặng lâm sàng của hội chứng tiêu chảy thay đổi tùy theo mức độ tổn thương ruột non và thời gian bị bệnh. Gầy mòn nặng, mất protein dạ dày - ruột, thiếu nhiều vitamin, suy thượng thận và tuyến yên có thể liên quan với các thể nặng của bệnh. Một niêm mạc ruột phẳng dẹt không có các nhung mao ở ruột non được nhận thấy và một số nhà quan sát đã mô tả các biển đổi thoái hóa trong đám rối thần kinh - cơ ở ruột. Do mất các nhung mao, các vi nhung mao cũng mất, dẫn tới thiếu disaccharidase, đặc biệt là thiếu lactase.

Các biến thể thứ phát hịếm của hội chứng tiêu chảy trong đó nguyên nhân rối loạn chức năng của ruột non được biết bao gồm các đường rò dạ dày - ruột kết, tắc các mạch dưỡng trấp của ruột do u lympho, bệnh Whipple, viêm ruột khu vực rộng, và các bệnh nhiễm ký sinh vật như giardia, cryptosporidium, giun lươn và isospora.

Phát hiện lâm sàng

Tiêu chảy nhiệt đới

Các bệnh nhân bị tiêu chảy nhiệt đới hoặc là ngươi đã cư trú hoặc là cơ thời gian dài ở các vùng nhiệt đới. Triệu chứng chính là tiêu chảy; đầu tiên tiêu chảy đột ngột và toàn nước; về sau phân ít hơn, có mỡ và các đợt nặng thêm khi chế độ ăn có nhiều mỡ. Không tiêu, đầy hơi, đau thắt bụng, sụt cân (thường là rõ rệt), xanh xao, suy nhược, dễ kích thích, dị cảm và đau thắt cơ (chuột rút) có thể xẩy ra. Các thời kỳ im lặng cơ hoặc không cơ các dấu hiệu nhẹ có thể xấy ra đặc biệt vào lúc rời khỏi vùng nhiệt đới. Các triệu chứng cơ thể xẩy ra nhiều năm sau khi bệnh nhân đã rời khỏi các vùng bệnh lưu hành địa phương.

Thiếu các vitamin gây viêm lưỡi, hư môi, viêm góc miệng (choe mép), tăng sắc tố da, và da khô ráp. Bụng trướng và đau nhẹ khi sờ chạm. Phù xuất hiện muộn.

Thiếu máu thường đại hồng cầu và với mất máu hoặc kém hấp thu sắt, có thể là giảm sắc tố, hồng cầu nhỏ hoặc hỗn hợp. Mỡ trong phân tăng lên. Protein, calci, phospho, cholesterol và prothrombin trong huyết thanh thấp. Thường hay cơ giảm acid chlohydric dạ dày. Các enzym tụy là bình thường.

Bảng. Các biểu hiện lâm sàng và labo của kém hấp thu

Biểu hiện

Phát hiện labo

Chất dinh dưỡng kém được hấp thu

Phân ngấm mỡ (khối lượng lớn, màu nhạt)

Tăng mỡ trong phân, giảm cholesterol huyết thanh

Mỡ

Tiêu chảy (tăng nước trong phân)

Tăng mỡ trong phân hoặc test hơi thở muối mật dương tính

Các acid béo hoặc các muối mật

Sụt cân; suy dinh dưỡng (teo yếu cơ); yếu duối, mệt mỏi. Bụng trướng

Tăng mỡ và nitơ trong phân; giảm hấp thu glucose và xylose (dường gỗ)

Các calo (mỡ, protein, cacbohydrat)

Thiếu máu do thiếu sắt

Thiếu máu giảm sắc tố; sắt huyết thanh thấp

Sắt

Thiếu máu nguyên hồng cầu khổng lồ

Tăng đại hồng cầu; giảm hấp thu vitamin B­12 (B12 gắn 67Co); Giảm hoạt tính của vitamin B12 và acid folic trong huyết thanh (xét nghiệm vi sinh)

Vitamin B12 hoặc acid folic

Dị cảm; têtani; các dấu hiệu Trousseau và Chvostek dương tính

Giảm calci, magnesium và kali trong huyết thanh

Calci, vitamin D, magenesium, kali

Đau xương, gãy xương bệnh lý, biến dạng khung xương

Bệnh loãng xương, nhuyễn xương thấy rõ trên X quang

Calci, protein

Xu hướng xuất huyết (đốm xuất huyết, phân máu đen, đái máu)

Thời gian prothrombin kéo dài

Vitamin K

Phù

Giảm albumin huyết thanh; tăng mất α1 - antitrypsin trong phân

Protein (hoặc bệnh ruột mất protein)

Đái đêm; trướng bụng

Các mức nưóc ở ruột non trên X quang

Nước 

Không dung nạp sữa (đau thắt, sưng phù, tiêu chảy)

Test dung nạp lactose thấp; giảm các mức lactase ở niêm mạc

Lactoza

Các phim chụp X quang sử dụng barit không có bọt cho thấy ruột bị giãn to và đôi khi có quá nhiều chất lỏng và hơi.

Tiêu chảy bụng ỏng

Rối loạn này có đặc điểm là hấp thu kém mỡ, protein, carbohydrat, sắt và nước. Hấp thu các vitamin A, D, K hòa tan trong mỡ bị suy kém. Chứng mềm xương có thể là hậu quả. Mất protein từ ruột có thể xẩy ra. Loại bỏ gluten trong chế độ ăn gây nên sự cải thiện tình trạng đột ngột. Gluten có trong lúa mì, lúa mạch, yến mạch, mạch đen và được sử dụng làm chất nền trong nhiều thức ăn chế biến và thuốc men. Loại trừ cẩn thận chất này trong chế độ ăn là quan trọng để làm giảm bệnh.

Trong 1/3 số bệnh nhân bị tiêu chảy bụng ỏng, các triệu chứng bắt đầu từ tuổi trẻ nhỏ, Các triệu chứng có thể tồn tại cho đến tuổi người lớn, nhưng thường có giai đoạn tiềm tàng với sức khỏe có vẻ tốt. Thiếu máu thường là giảm sắc tố và hồng cầu nhỏ. Các biến chứng của hấp thu suy yếu trở nên nặng nề hơn: nhi tính, còi cọc, têtani, các dấu hiệu thiếu vitamin và cả còi xương cũng có thể thấy. Chẩn đoán xác định của phân ngấm mỡ đòi hỏi đo định lượng mỡ trong phân, tốt nhất là trên cơ sở ăn chất mỡ đã biết, và đặc điểm đặc trưng của sinh thiết ruột non.

Một nhóm nhỏ bệnh nhân với vẻ ngoài tiêu chảy bụng ỏng không đáp ứng với chế độ ăn không có gluten. Khi xem xét kỹ lưỡng hơn sinh thiết niêm mạc ruột non người ta thấy một lớp chất keo giữa các tế bào hấp thu, bề mặt và phiến mỏng đặc biệt. Chưa tìm được một biện pháp y học nào có hiệu quả đồng bộ. Các nguyên nhân khác gây không đáp ứng có thế bao gồm sự phát triển của u lympho, viêm loét hỗng - hồi tràng và có thể là một tổn thương đáp ứng với steroid.

Chẩn đoán phân biệt

Cần phân biệt giữa các nguyên nhân khác nhau gây kém hấp thu để cho phép lựa chọn liệu pháp đặc hiệu, nếu có. Các bất thường giải phẫu học như là các đường rò, quai ruột tịt, bệnh túi thừa hỗng tràng có thể được thấy khi chụp X quang. Viêm ruột khu vực thường có vẻ ngoài chụp X quang đặc biệt nhưng phải được phân biệt với lao ruột và u lympho. Sự xuất hiện trên X quang hình ảnh của ruột non trong bệnh Whipple, tăng sản dạng bạch lympho, u lympho ruột, và thoái hóa dạng tinh bột là bất thường nhưng không đặc hiệu hoăc mang tính chất chẩn đoán. Trong các bệnh tiên phát của ruột non, sinh thiết hụt niêm mạc là cách tốt nhất để chẩn đoán. Đáp ứng bệnh lý trong một số bệnh là chắp vá và có thể cần nhiều mẫu sinh thiết. Suy tụy do tắc có thể được chẩn đoán bằng lượng tiết dịch thấp của tụy đáp ứng với tiêm secretin đường tĩnh mạch.

Điều trị

Tiêu chảy nhiệt đới

Acid folic, 10 - 20mg/ngày uống hoặc tiêm bắp trong vài tuần để hạn chế tiêu chảy, chán ăn, sụt cân, viêm lưỡi và thiếu máu. Tetracyclin, 250mg uống 4 lần/ngày được cho vào lúc bắt đầu điều trị. Khi bệnh đã giảm hoàn toàn, có thể duy trì điều trị cho bệnh nhân với 5mg acid folic hàng ngày. Nếu bệnh nhân thiếu acid chlohydric, cũng phải xem xét việc tiêm bắp vitamin B12. Thiếu máu giảm sắc tố có thể được, chữa bằng cho uống sắt. Một chế độ ăn có nhiều calo, nhiều protein và ít mỡ có thể dành cho bệnh nhân.

Ỉa chảy mỡ

Sự loại bỏ nghiêm ngặt gluten ra khỏi chế độ ăn sẽ dẫn tới sự hồi phục lâm sàng. Nếu không có đáp ứng, cần hỏi kỹ về các thuốc men khác (nhiều thuốc sử dụng gluten làm tá dược) và tìm xem có mắc tiêu chảy do chất tạo keo. Chế độ ăn phải không có gluten. Ngoài ra, chế độ ăn phải có nhiều calo, nhiều protein và ít mỡ. Ban đầu, chế độ ăn cũng phải không có lactose vì ruột mất các vi nhung mao chứa lactase; khi bệnh đã thuyên giảm, có thể thêm các thức ăn chứa lactose. Thiếu prothrombin được chữa bằng cách cho uống vitamin K tan trong nước hoặc, nếu khấn cấp, cho tiêm thuốc này. Chữa giảm calci huyết hoặc têtani bằng calciphosphat hoặc gluconat, 2g cho uống hoặc tiêm tĩnh mạch (4,5 -16 mEq Ca2+, lặp lại nếu cần thiết để chữa têtani, tiêm chậm với tốc độ không vượt quá 2ml/phút) ba lần/ngày và vitamin D, 5000 - 20.000 đơn vị. Cũng nên cho thêm nhiều vitamin. Thiếu máu hồng cầu to thường đáp ứng với vitamin B12, 100 µg tiêm bắp hàng tháng cho đến khi bệnh thuyên giảm về mặt lâm sàng.

Các corticosteroid có thể có lợi cho một số bệnh nhân bị tiêu chảy, nhất là các bệnh nhân nặng, vì chúng làm tăng hấp thu nitơ, mỡ, các chất dinh dưỡng khác từ đường dạ dày - ruột. Chúng có tác dụng không đặc hiệu trong việc làm tăng cảm giác ngon miệng và gây ra sảng khoái bệnh lý nhẹ. Tốt nhất là cho cortisol với các liều 100 - 300mg/24 giờ đường tĩnh mạch và giảm dần đi tùy theo đáp ứng của bệnh nhân.

Tiên lượng

Với điều trị đúng đắn, đáp ứng là tốt. Các bệnh nhân bị ỉa chảy mỡ có tỷ lệ mắc bệnh u lympho và ung thư biểu mô tăng lên về sau. Các bệnh nhân phát sinh các triệu chứng dạ dày - ruột, trong khi đang thuyên giảm theo chế độ ăn không có gluten, phải được đánh giá chu đáo để loại trừ ung thư.


Bài xem nhiều nhất

Hơi dạ dày ruột (đầy hơi, triệu chứng và dấu hiệu của bệnh dạ dày ruột)

Các trạng thái lo âu thường liên kết với thở sâu và thở dài, do đó nuốt vào một lượng không khí lớn. Việc nhai kẹo cao su góp phần vào việc nuốt hơi.

Ung thư ruột kết (đại tràng) trực tràng (chẩn đoán và điều trị)

Một tiền sử về polip u tuyến (đặc biệt nếu có nhiều hoặc lớn hơn 1 cm) làm tăng nguy cơ các u tuyến tiếp sau và ung thư biểu mô, do đó cần được giám sát nội soi ruột kết thường kỳ. Các polip tăng sản không được coi là nhân tố nguy cơ quan trọng.

Nấc (triệu chứng và dấu hiệu của bệnh dạ dày ruột)

Khi nguyên nhân vẫn còn chưa rõ, thử nghiệm thêm gồm chụp cắt lớp vi tính lồng ngực và bụng, siêu âm tim, nội soi phế quản và nội soi phần trên đường dạ dày - ruột.

Tiêu chảy mạn tính (triệu chứng và dấu hiệu của bệnh dạ dày ruột)

Một khoảng trống thẩm thấu xác nhận tiêu chảy thẩm thấu. Độ thẩm thấu phân thấp hơn độ thẩm thấu huyết thanh gợi ý rằng nước hoặc nước tiểu đã được cộng thêm vào mẫu (tiêu chảy giả tạo).

Viêm ruột thừa (chẩn đoán và điều trị)

Viêm ruột thừa gây ra do tắc ống ruột thừa bởi một sỏi phân, viêm, dị vật hoặc khối u ác tính. Tiếp theo tắc là nhiễm khuẩn, phù và thường xuyên là nhồi máu vách ruột thừa.

Tiêu chảy cấp tính (triệu chứng và dấu hiệu của bệnh dạ dày ruột)

Ở trên 90% bệnh nhân tiêu chảy cấp tính thấy bệnh nhẹ và tự khỏi, đáp ứng trong vòng 5 ngày với liệu pháp tiếp nước đơn giản hoặc các tác nhân chống tiêu chảy.

Các hội chứng polip đường ruột mang tính chất gia đình

Bệnh polip u tuyến trong gia đình là một bệnh di truyền nhiễm sắc thể thường mang tính trội, đưa đến sự phát triển hàng trăm tới hàng nghìn u tuyến ở ruột kết.

Lao ruột (viêm ruột do lao, chẩn đoán và điều trị)

Các triệu chứng có thể không có hoặc tối thiểu ngay cả khi bệnh lan rộng, thường bao gồm sốt, chán ăn, buồn nôn, đầy hơi, căng trướng bụng sau ăn và không dung nạp thức ăn.

Xuất huyết đường dạ dày ruột trên cấp tính (chẩn đoán và điều trị)

Xuất huyết đường dạ dày ruột trên cấp tính có thể từ nhiều nguồn gốc. Các nguồn này được liệt kê dưới đây theo thứ tự số lần chúng gây ra xuất huyết đáng kể.

Bệnh trào ngược dạ dày thực quản (chẩn đoán và điều trị)

Bệnh trào ngược dạ dày thực quản là thuật ngữ dùng cho các triệu chứng hoặc tổn hại các mô do dòng trào ngược các dung lượng dạ dày (thường là acid) đi vào thực quản gây ra.

Hội chứng ruột kích ứng (chẩn đoán và điều trị)

Các rối loạn chức năng dạ dày ruột có đặc điểm là sự kết hợp khác nhau của các triệu chứng mạn tính hoặc tái phát không thề giải thích bằng các bất thường vê cấu trúc hoặc sinh hóa học.

Chảy máu túi thừa ruột kết (chẩn đoán và điều trị)

Ở bệnh nhân bị xuất hụyết hoạt động, việc đánh giá cấp cứu hoặc chụp quét hống cầu đánh dấu chất phóng xạ 99mTc hoặc chụp mạch mạc treo phải được thực hiện.

Buồn nôn và nôn (triệu chứng và dấu hiệu của bệnh dạ dày ruột)

Trong nôn cấp tính, chụp X quang bụng tư thế nằm và đứng được thực hiện cho các bệnh nhân đau dữ dội hoặc nghi là tắc ruột cơ học để tìm hơi trong khoang bụng hoặc các quai ruột non giãn to.

Táo bón (triệu chứng và dấu hiệu của bệnh dạ dày ruột)

Các bệnh nhận mà táo bón không thể quy cho những nguyên nhân trên và không đáp ứng với việc xử lý bảo tồn vì ăn uống có thể đưa ra các vấn đề xử lý khó khăn. Về mặt khái niệm có thể chia các bệnh nhân này thành hai loại.

Hội chứng Mallory Weiss (vết rách niêm mạc chỗ nối dạ dày thực quản)

Các bệnh nhân thường bộc lộ nôn ra máu cùng với hoặc không có đại tiện máu đen. Một lịch sử quá khứ về nôn, nôn khan hoăc cố gắng rặn được khai thác trong khoảng 50% các trường hợp.

Các tổn thương ác tính ở thực quản (ung thư thực quản)

Tổn thương thanh quản tái phát có thể làm khàn tiến. Khám thực thể thường không phát hiện gì. Sự có mặt của hạch lympho trên xương đòn hoặc cổ, hoặc của gan to chứng tỏ gián tiếp là bệnh đã di căn.

Các u của ruột non (chẩn đoán và điều trị)

Các u lành tính có thể không có triệu chứng hoặc là sự phát hiện tình cờ khi phẫu thuật hoặc mổ xác. Điều trị bằng phẫu thuật cắt bỏ.

Đau ngực không rõ căn nguyên (chẩn đoán và điều trị)

Bệnh này phải được xét đến ở bệnh nhân có mạch đồ của mạch vành bình thường khi làm các test chịu đựng có kết quả bất thường. Nhiều rối loạn khác như bệnh thấp, dạ dày - ruột và tâm thần có thể liên quan với hội chứng này.

Bệnh viêm ruột (chẩn đoán và điều trị)

Bệnh Crohn là một bệnh mạn tính, tái phát do đặc điểm là niêm xuyên vách ruột từng mảng gây tổn thương ở bất kỳ đoạn nào của đường dạ dày ruột, từ miệng tối hậu môn.

Giãn phình mạch đường ruột (chẩn đoán và điều trị)

Phần lớn các giãn phình mạch ruột kết là các tổn thương thoái hóa được giả thiết, là sinh ra do co cứng cơ ruột kết mạn tính, làm tắc sự dẫn lưu tĩnh mạch niêm mạc.

Viêm túi thừa ruột kết (chẩn đoán và điều trị)

Trong nhiều trường hợp, các triệu chứng nhẹ đến nỗi bệnh nhân không tìm đến sự chú ý về y tế cho đến nhiều ngày sau khi bị đau ở cung dưới trái, và một khối sờ thấy ở bụng.

Bệnh Crohn (chẩn đoán và điều trị)

Thăm khám lâm sàng phải tập trung vào thân nhiệt của bệnh nhân, cân nặng, trạng thái dinh dưỡng, tăng cảm giác đau khi sờ chạm và nổi khối ở bụng, thăm khám trực tràng và những biểu hiện bên ngoài ruột.

Bệnh Whipple (bệnh loạn dưỡng mỡ ruột) và bệnh ruột mất protein

Sự rò rỉ protein huyết tương vào ống ruột là một giai đoạn không thể thiếu của chuyển hóa các protein huyết tương. Trong một số trạng thái bệnh đường ruột, sự mất protein quá mức vào ống ruột có thể gây nên giảm protein huyết.

Xuất huyết dạ dày tá tràng (biến chứng của bệnh loét tiêu hóa)

Hematocrit có thể hạ thấp do hậu quả chảy máu hoặc sự truyền bù thể tích nội mạch vào tĩnh mạch. Cân bằng nitơ urê huyết có thể lên cao do hậu quả hấp thu nitơ máu từ ruột non và tăng urê huyết trước thận.

Chứng khó tiêu (triệu chứng và dấu hiệu của bệnh dạ dày ruột)

Các triệu chứng của các bệnh nhân này có thể sinh ra do sự tương tác phức tạp của các nhân tố tâm lý, sự nhận thức đau nội tại bất thường và rối loạn di động dạ dày.

Xem theo danh mục