Chảy máu dưới màng nhện (chẩn đoán và điều trị)

Ngày: 12 - 1 - 2016

Chảy máu dưới màng nhện có bệnh cảnh lâm sàng đặc trưng. Khởi phát của chảy máu dưới màng nhện là đau đầu đột ngột, dữ dội. Tiếp sau đó là nôn hoặc buồn nôn và mất ý thức hoặc rối loạn ý thức thoáng qua hoặc tiến triển nặng dẫn tới hôn mê sâu và tử vong.

Những điểm thiết yếu trong chẩn đoán đột quỵ

Khởi phát đột ngột của các thiếu sót thần kinh.

Bệnh nhân thường có tiền sử tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh van tim hoặc xơ vữa mạch.

Các dấu hiệu thần kinh đặc biệt phản ánh vùng não bị tổn thương.

Nhận định chung đột quỵ và chảy máu dưới màng nhện

Ở Mỹ, đột quỵ vẫn là nguyên nhân đứng hàng thứ ba gây tử vong mặc dù tỷ lệ đột quỵ có giảm trong vòng 30 năm qua. Lý do chính xác gây giảm tỷ lệ đột quỵ chưa biết rõ nhưng có lẽ ý thức về các yếu tố nguy cơ (tăng huyết áp, đái tháo đường, tăng mỡ máu, hút thuốc, bệnh tim, AIDS, lạm dụng thuốc, nghiện rượu, tiền sử gia đình có đột quỵ) và các biện pháp dự phòng, việc giám sát yếu tố nguy cơ cao làm giảm tỷ lệ đột quỵ. Bệnh nhân đã bị đột quỵ lần sau dễ bị đột quỵ nặng hơn.

Theo sinh bệnh học đột quỵ được chia thành nhồi máu (nghẽn mạch hoặc lấp mạch) và chảy máu, các tiêu chuẩn lâm sàng để chẩn đoán phân biệt hai thể này được nhấn mạnh. Dù sao trên lâm sàng cũng khó mà phân biệt hai thể này.

Chảy máu dưới màng nhện chiếm 5 - 10% các trường hợp đột quỵ. Nguyên nhân thường gặp của chảy máu dưới màng nhện là phình động mạch hoặc dị dạng thông động - tĩnh mạch nhưng cũng có tới 20% trường hợp chảy máu dưới màng nhện không tìm thấy nguyên nhân.

Triệu chứng và dấu hiệu

Chảy máu dưới màng nhện có bệnh cảnh lâm sàng đặc trưng. Khởi phát của chảy máu dưới màng nhện là đau đầu đột ngột, dữ dội. Tiếp sau đó là nôn hoặc buồn nôn và mất ý thức hoặc rối loạn ý thức thoáng qua hoặc tiến triển nặng dẫn tới hôn mê sâu và tử vong. Nếu bệnh nhân tỉnh lại thì thường ở trong trạng thái lú lẫn họặc vật vã, và có thể có các triệu chứng khác do thay đổi trạng thái tâm thần. Thăm khám thần kinh sẽ thấy gáy cứng và các dấu hiệu kích thích màng não khác, trừ khi bệnh nhân hôn mê sâu. Đôi khi có các dấu hiệu thần kinh khu trú, các dấu hiệu này có thể gợi ý vị trí tổn thương.

Chẩn đoán hình ảnh

Chụp cắt lớp sọ não cần được tiến hành ngay để chẩn đoán xác định và giúp cho chẩn đoán nguyên nhân. Chụp cắt lớp sọ não có giá trị hơn chụp cộng hưởng từ vì nó cho kết quả nhanh hơn và nó cho chẩn đoán chảy máu dưới màng nhện nhạy hơn trong 24 giờ đầu. Khi không thấy bất thường trên phim chụp cắt lớp ở những bệnh nhân nghi ngờ chảy máu dưới màng nhện thì cần phải tiến hành chọc dịch não tủy trước khi loại trừ chảy máu dưới màng nhện. Chụp mạch não có thể được tiến hành để tìm nguyên nhân gây chảy máu. Không được chụp mạch ở những bệnh nhân đang trong tình trạng chưa thể phẫu thuật được. Nhìn chung cần phải chụp động mạch cảnh và động mạch đốt sống hai bên vì thường có nhiều phình động mạch và dị dạng thông động tĩnh mạch có nhiều mạch nuôi. Chụp mạch cộng hưởng từ cũng có thể cho phép thấy các bất thường trên của mạch nhưng chụp xâm nhập có độ nhạy cao hơn.

Điều trị

Bệnh nhân ngủ gà hoặc hôn mê thì điều trị như bệnh nhân hôn mê. Bệnh nhân tỉnh phải nằm tại giường, tránh gắng sức và căng thẳng, điều trị giảm đau và nhuận tràng. Nếu có tăng huyết áp thì phải hạ huyết áp từ từ nhưng huyết áp tâm trưong không nên hạ thấp dưới 100 mmHg. Phenytoin được dùng để dự phòng động kinh. Chỉ định điều trị ngoại khoa cho dị dạng thông động tĩnh mạch và phình động mạch.


Bài xem nhiều nhất

Nhồi máu não (chẩn đoán và điều trị)

Huyết khối mạch hoặc nghẽn mạch làm tắc một mạch máu lớn gây nên nhồi máu não. Nguyên nhân của nhồi máu não là hậu quả của thiếu máu não thoáng qua và xơ vữa của các động mạch não.

Thiếu máu não cục bộ thoáng qua (chẩn đoán và điều trị)

Rất nhiều bệnh nhân thiếu máu não cục bộ thoáng qua do cục máu đông từ tim hoặc từ động mạch lớn ngoài sọ và cục máu đông đôi khi thấy ở động mạch võng mạc.

Đau đầu (chẩn đoán và điều trị)

Khởi phát đau đầu dữ dội, ở bệnh nhận trước đó khỏe mạnh thì hầu như chắc chắn có liên quan đến tổn thương nội sọ như chảy máu dưới nhện, hoặc viêm màng não.

Đau vùng lưng dưới (thắt lưng) (chẩn đoán và điều trị)

Rối loạn rễ thần kinh cũng gây ra dị cảm và tê ở vùng da (đối lập với dây thần kinh ngoại biên) và yếu cơ phân bố theo đoạn, thay đổi phản xạ kèm theo tổn thương sợi thần kinh cảm giác hoặc vận động.

Chẩn đoán nhồi máu não ổ khuyết

Nhồi máu não ổ khuyết đôi khi có thể nhìn thấy trên CT scan là các vùng giảm tỷ trọng nhỏ, như đục lỗ nhưng ở một số bệnh nhân khác không nhìn thấy bất thường trên CT scan.

Chẩn đoán yếu cơ và liệt cơ

Yếu cơ do tổn thương neuron I của đường vận động được đặc trưng bằng tổn thương khu trú một số nhóm cơ kết hợp với tăng trương lực, tăng phản xạ gân xương và có phản xạ duỗi gan bàn chân.

Bệnh lý thần kinh ngoại biên (chẩn đoán và điều trị)

Các dây thần kinh có thể bị tổn thương hoặc bị ép do các cấu trúc giải phẫu xung quanh trên dọc đường đi ở bất cứ điểm nào. Bệnh đơn dây thần kinh thường gặp của loại này được nói đến ở dưới đây.

Các bệnh Neuron vận động (chẩn đoán và điều trị)

Khó nhai, nuốt, ho, thở và nói khó xảy ra trong tổn thưong hành tủy. Trong liệt hành tủy tiến triển, lưỡi gà sa xuống, giảm phản xạ nôn, ứ đọng nước bọt ở họng, ho, lưỡi yếu có nhiều nếp nhăn.

Xơ cứng rải rác từng đám (chẩn đoán và điều trị)

Biểu hiện đầu tiên thường gặp là yếu, tê bì, đau nhói hoặc khó chịu ở một chi liệt; cứng chi dưới; viêm thần kinh hậu nhãn cầu; nhìn đôi; mất thăng bằng hoặc rối loạn cơ tròn như tiểu tiện không kìm được hoặc đái khó.

Động kinh (chẩn đoán và điều trị)

Các rối loạn chuyển hóa như hạ calci máu, hạ đường máu, thiếu hụt pyridoxin, acid phenylpyruvic niệu là các nguyên nhân chính có thể điều trị được gây động kinh ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ.

Tổn thương đám rối thần kinh cánh tay và thắt lưng

Ép các rễ thần kinh C8 và T1 hoặc thân đám rối thần kinh cánh tay do xương sườn cổ hoặc bó xơ phát sinh từ đốt sống cổ 7 dẫn đến yếu cơ và nhược cơ bàn tay, đặc biệt ở ngón cái, kèm theo đau và tê bì hai ngón tay giữa và đầu xương trụ giữa hai bàn tay và cẳng tay.

Giật rung cơ (chẩn đoán và điều trị)

Giật cơ có thể đáp ứng với một số thuốc chống động kinh, đặc biệt là acid valproic hoặc một số thuốc nhóm benzodiazepin, đặc biệt là clonazepam.

Co cứng cơ (chẩn đoán và điều trị)

Điều trị thuốc cũng quan trọng nhưng điều trị cũng có thể làm tăng triệu chứng liệt vận động vì sự tăng trương lực cơ duỗi có tác dụng hỗ trợ cho chi liệt ở các bệnh nhân.

Hội chứng liệt chu kỳ (periodic paralysis syndrome) (chẩn đoán và điều trị)

Ở thanh niên Châu Á, hội chứng này thường đi kèm hội chứng cường giáp, điều trị là cần điều chỉnh nội tiết trước và phòng cơn tái phát sau đó.

Các rối loạn bệnh lý cơ (chẩn đoán và điều trị)

Các bệnh cơ ty lạp thể là một nhóm các rối loạn có biểu hiện lâm sàng đa dạng. Xét nghiệm mô bệnh học với phương pháp nhuộm Gomori cải tiến cho hình ảnh tổn thương đặc trưng, trong đó có sự lắng đọng các ty lạp thể bất thường.

Xem theo danh mục