Tăng Natri máu (chẩn đoán và điều trị)

Ngày: 7 - 1 - 2016

Nếu có mất nước, những biểu hiện điển hình là hạ huyết áp khi thay đổi tư thế và thiểu niệu. Nếu nặng, gây tăng độ thẩm thấu máu, có thể gây sảng và hôn mê.

Ớ người bình thường, cảm giác khát giúp tránh bị tăng natri máu (>145 mEq/L). Chính vì vậy, tăng natri máu chỉ gặp trong trường hợp bệnh chính (mất nước, dùng lactulose hay mannitol, đái tháo nhạt do thận hay do não) và người bệnh không tự uống nước được, chủ yếu là khi người bệnh rối loạn tri giác hoặc phẫu thuật vùng họng. Đôi khi gặp tăng natri máu do dùng quá nhiều muối. Tăng natri trong hội chứng cường aldosteron tiên phát thường nhẹ và ít khi gây triệu chứng lâm sàng.

Biểu hiện

Các dấu hiệu và triệu chứng

Nếu có mất nước, những biểu hiện điển hình là hạ huyết áp khi thay đổi tư thế và thiểu niệu. Nếu nặng, gây tăng độ thẩm thấu máu, có thể gây sảng và hôn mê.

Các dấu hiệu cận lâm sàng

Độ thẩm thấu niệu tăng > 400 mosm/kg:

Do chức năng giữ nước của thận được kích hoạt.

Mất ngoài thận: khi mất quá nhiều dịch nhược trương qua mồ hôi, do hoạt động thể lực quá mạnh, do mất qua phân, mà lượng nước uống bù không đủ, sẽ xuất hiện tăng natri máu. Khi dùng các thuổc tẩy thẩm thấu như lactulose, cũng sẽ gây mất nhiều nước qua phân và gây tăng natri máu.

Mất qua thận. Tăng đường máu trong bệnh đái tháo đường có thể gây tình trạng giả hạ natri máu, còn mất dịch từ từ do tác dụng lợi niệu thẩm thấu của đường niệu lại gây tăng natri máu thực sự. Dùng mannitol hoặc urê cũng gây tác dụng tương tự.

Trường họp độ thẩm thấu niệu giảm < 250 mosm/kg:

Đây là biểu hiện đặc trưng của tình trạng đái nhạt, kể cả do thận lẫn do tuyến yên. Đái nhạt do thận khi dùng các thuốc có lithium hay demeclocyclin, sau khi phẫu thuật tắc đường tiết niệu dài ngày, trong bệnh viêm thận kẽ là do mất nhạy cảm với ADH. Hạ calci hay hạ kali máu, nếu có, cũng làm tăng tình trạng bệnh này.

Điều trị

Điều trị chủ yếu là điều trị nguyên nhân và bù dịch, bù điện giải khi cần. Để chống lại độ thẩm thấu cao của máu, tế bào não phải tự tổng hợp các chát hòa tan, gọi là các chất tạo thẩm thấu tự sinh, để hút nước ,từ ngoài vào tế bào não, chống teo tế bào não. Hiện tượng này bắt đầu xuất hiện sau 4 - 6 giờ kể từ khi mất nước ưu trương và diễn ra sau nhiều ngày để đạt đến tình trạng cân bằng. Nếu điều trị tăng natri máu một cách quá nhanh, độ thẩm thấu trong tế bào não sẽ cao hơn ngoài huyết tương, làm nước đi vào tế bào não, gây trương phù tế bào não và tổn thương chức năng tế bào thần kinh. Vì vậy, việc điều trị phải từ từ trong 48 giờ, làm sao cho natri máu hạ không quá 1 mEq/L/giờ. Có thể phải bổ xung thêm cả kali, phospho và các điện giải khác, tuỳ theo kết quả điện giải đổ.

Chọn loại dịch

Nếu tăng natri máu kèm mất nước:

Cần dùng dung dịch muối đẳng trương 0,9% để điều trị tình trạng mất nước nặng và tăng độ thẩm thấu máu, vì nồng độ natri trong dung dịch 0,9% là 308 mEq/L, thấp hơn trong huyết tương, cần tiếp tục điều trị bằng dung dịch muối 0,45% để bù lượng dịch mất. Nếu mất nước nhẹ, chỉ cần dùng dung dịch muối 0,45% pha lẫn đường 5%.

Nếu tăng natri máu không kèm mất nước:

Uống nước, hoặc truyền đường 5% sẽ giúp tăng bài xuất natri qua nước tiểu. Nếu sức lọc cầu thận giảm, có thể dùng lợi niệu để làm tăng thải muối qua thận, nhưng sẽ phải bù nhiều nước hơn.

Nếu tăng natri máu có tăng khối lượng dịch cơ thể:

Thường dùng dung dịch đường 5% để hạ độ thẩm thấu máu, nhưng như vậy sẽ làm tăng thể tích lòng mạch. Vì thế, cần dùng furosemid để tăng thải lượng muối thừa (0,5 - 1 mg/kg tĩnh mạch). Nếu suy thận, cần lọc máu ngoài thận.

Cách tính lượng dịch cần bù

Khi tính dịch bù, cần tính cả lượng dịch mất và lượng dịch cần cho nhu cầu hàng ngày, để điều chỉnh cho đủ.

Tăng natri máu cấp tính:

Khi mất nước nhanh mà mất ít điện giải hơn, sẽ giống như tình trạng sụt cân. Lúc đầu có thể dùng dung dịch đường 5%, nhưng về sau, cần phối hợp với muối 4,5%0 trong điều trị.

Tăng natri máu mạn tính:

Cần tính lượng dịch bù để đưa độ thẩm thấu máu về bình thường. Tổng lượng dịch (TLD) tương ứng với khối cơ nên thường sẽ giảm dần ở người già, người gầy teo đét, khi mất muối, và ở phụ nữ thấp hơn ở nam giới. Tổng lượng nước hiện có tương đương 0,4 - 0,6 thể trọng.

Lượng dịch cần bù (lít) = TLD hiện thời x ([Na+] – 140)/140


Bài xem nhiều nhất

Nhiễm toan chuyển hóa (chẩn đoán và điều trị)

Dù rất hữu ích, nhưng khoảng trống anion cũng dễ gây nhầm lẫn, nhất là khi có hạ albumin máu, dùng kháng sinh như carbenicillin, polymyxin, tăng hoặc giảm natri máu.

Nhiễm kiềm chuyển hóa (chẩn đoán và điều trị)

Đây là loại hay gặp nhất, có đặc điểm là giảm thể tích ngoại bào huyết áp bình thường và hạ kali máu. Đôi khi có thể gặp hạ huyết áp hoặc tụt huyết áp khi thay đổi tư thế.

Nhiễm kiềm hô hấp (chẩn đoán và điều trị)

Nếu lo sợ gây hội chứng kiềm máu do tăng thông khí, có thể cho bệnh nhân thở vào một túi lớn và thở lại khí đó. Nhưng thực ra, kiềm máu sẽ gây yếu cơ hô hấp và làm cho thông khí được tự điều chỉnh, ít khi phải điều trị.

Hạ Natri máu (chẩn đoán và điều trị)

Hạ nạtri máu kèm mất dịch ngoại bào gặp trong cạc bệnh mất dịch tại thận hay ngoài thận. Tổng lượng natri có thể sẽ giảm. Để duy trì thể tích trong lòng mạch, cơ thể tăng tiết ADH và nước không có điện giải sẽ được giữ lại.

Nhiễm toan hô hấp (chẩn đoán và điều trị)

Khi điều chỉnh toan hô hấp mạn quá nhanh, nhất là khi bệnh nhân đang thở máy, phải mất 2 - 3 ngày thận mới đào thải bicarbonat, nên sẽ có hiện tượng nhiễm kiềm chuyển hóa sau tăng thán khí.

Tăng Natri máu (chẩn đoán và điều trị)

Nếu có mất nước, những biểu hiện điển hình là hạ huyết áp khi thay đổi tư thế và thiểu niệu. Nếu nặng, gây tăng độ thẩm thấu máu, có thể gây sảng và hôn mê.

Hạ Calci máu (chẩn đoán và điều trị)

Hạ calci máu gây tăng tính kích thích của tế bào cơ và thần kinh, nhất là của hệ tim mạch và thần kinh cơ. Co thắt cơ vân gây chuột rút và tetani. Đau bụng, loạn cảm môi và đầu chi, co giật có thể gặp.

Hạ Kali máu (chẩn đoán và điều trị)

Có thể gặp ST chênh xuống, sóng T thấp và giãn rộng, xuất hiện sóng U hoặc ngoại tâm thu thất trên điện tâm đồ. Hạ kali máu còn có thể gây tăng độc tính của digitalis.

Tăng Kali máu (chẩn đoán và điều trị)

Tăng kali máu sẽ gây yếu cơ, thậm chí liệt mềm; có thể gặp trướng bụng, tiêu chảy. Điện tim trong tăng kali máu không nhạy như trong hạ kali máu, vì hơn 50% bệnh nhân có kali máu > 6,5 mEq/L mà vẫn không biểu hiện triệu chứng trên điện tim.

Điều trị bằng dung dịch muối

Đại đa số những người cần muối và điện giải qua truyền tĩnh mạch là do họ không có khả năng uống lượng dịch cần thiết để duy trì. Giới hạn chịu đựng của cơ thể cho phép mở rộng phạm vi một cách hợp lý trong xử trí miễn là chức năng thận bình thường.

Chẩn đoán rối loạn cân bằng toan kiềm

Nếu không cần biết mức độ cung cấp oxy hoặc nếu độ bão hòa oxy, đo qua da bình thường, có thể đo khí máu qua máu tĩnh mạch để đánh giá cân bằng toan - kiềm vì sự khác biệt về pH và PC02 không khác mấy so với máu động mạch và tương đối hằng định.

Tăng Phosphat máu (chẩn đoán và điều trị)

Hormon cận giáp làm tăng giải phóng phosphat từ xương và ức chế tái hấp thu phosphat tại ống lượn gần, làm hạ phosphat máu và giảm dự trữ phosphat ở xương nếu hormon này tiếp tục tăng.

Chẩn đoán tăng độ thẩm thấu máu

Khi trong máu có tăng các chất hòa tan không qua được màng tế bào sẽ làm nước từ tế bào đi ra khoang ngoại bào, gây mất nước trong tế bào. Đường và natri là hai chất hòa tan hay gây tình trạng này nhất.

Tăng Calci máu (chẩn đoán và điều trị)

Đa niệu và táo bón là hai triệu chứng đặc trưng nhất. Hình như protein cảm nhận calci tại nhánh lên quai Henle có liền quan đến việc ức chế tái hấp thu natri, gây đa niệu trong bệnh tăng calci máu.

Hạ Phospho máu (chẩn đoán và điều trị)

Việc bắt giữ phosphat của tế bào được kích thích do nhiều yếu tố, như kiềm máu, insulin, epinephrin, nuôi dưỡng, hội chứng xương háo và sự tăng sản tế bào mạnh. Chuyển hóa và cân bằng phospho trong cơ thể liên quan chặt chẽ với chuyển hóa calci.