Rối loạn nước điện giải (tiếp cận bệnh nhân chẩn đoán)

Ngày: 6 - 1 - 2016

Mỗi phần tử là 1 đơn vị, cho nên nếu một chất ở dưới dạng ion thì mỗi ion sẽ có giá trị tương đương một phân tử không điện phân. Hơn nữa, khả năng thấm của các hạt qua màng tế bào sẽ cho biết xem nó có tác động như một thành phần sinh thẩm thấu hay không.

Bệnh sử và thăm khám

Hỏi và khám có thể sẽ xác định được các nguyên nhân làm biến loạn khối lượng dịch trong cơ thể. Quá tải dịch thể hiện là tăng cân, phủ, cổ trướng. Cần phân biệt phù khu trú do chèn ép với bệnh toàn thân (suy tim sung huyết, xơ gan, thận hư), cần hỏi kỹ về việc dùng nhiều muối hoặc các thuốc tác động lên hệ renin- angiotensin (các thuốc ức chế men chuyển, ức chế tổng hợp postaglandin, chẹn kênh calci, các mineralocorticoid). Mất dịch sẽ có biểu hiện sụt cân, khát nhiều, khô niêm mạc. Nhịp tim nhanh dù nghỉ ngơi, hạ huyết áp do tư thế, sốc. Nguyên nhân gồm nôn, ỉa chảy, dùng thuốc lợi tiểu, bệnh thận, bệnh đái tháo đường hoặc đái tháo nhạt, kiệt nước do uống ít nước trong bệnh tâm thần, mất nước do ra quá nhiều mồ hôi, sốt cao.

Thăm dò sâu hơn

Việc điều trị rối loạn nước - điện giải thường dựa vào: (1) đánh giá tổng lượng dịch trong cơ thể và sự phân bố dịch, (2) nồng độ điện giải, (3) độ thẩm thấu máu. Biến đổi liên tiếp trọng lượng là dấu hiệu chắc chắn nhất của sự thay đổi nhanh về cân bằng dịch trong cơ thể.

Nước

Bảng trình bày sự khác nhau về tổng lượng dịch trong cơ thể của nam và nữ theo tuổi.

Điện giải

Bảng trình bày nồng độ bình thường của các chất điện giải trong máu.

Độ thẩm thấu máu

Bình thường là 285- 295 mosm/kg được tính theo công thức sau:

Độ thẩm thấu = 2 (Na+ mEq/L + glucose/18 mg% +  BUN/2,8 mg%)

(1mosm glucose tương đương 180 mg/L, 1 mosm urê nitơ tương đương 28 mg/L).

Nồng độ các chất hòa tan thường được đo bằng độ thẩm thấu. số phần tử trong dung dịch (tức là các thành phần sinh thẩm thấu như các phân tử hay các ion) sẽ tạo nên độ thẩm thấu. Mỗi phần tử là 1 đơn vị, cho nên nếu một chất ở dưới dạng ion thì mỗi ion sẽ có giá trị tương đương một phân tử không điện phân. Hơn nữa, khả năng thấm của các hạt qua màng tế bào sẽ cho biết xem nó có tác động như một thành phần sinh thẩm thấu hay không. Những hạt không thẩm thấu tạo nên áp lực thẩm thấu mà không tạo độ thẩm thấu là yếu tố gây khát và gây giải phóng ADH. Những chất dễ thấm qua màng tế bào (như urê, ethanol) không có hiệu quả thẩm thấu nên không làm chuyển dịch nước trong các khoang cơ thể. Ví dụ: glucose ở dạng hòa tan không tạo ion, nên 1 mmol glucose có nồng độ thẩm thấu là 1 mosm/kg H2O. Còn 1 mmol muối NaCl tạo thành 2 ion trong nước (1 ion Na+ và 1 ion Cl-) nên có nồng độ thẩm thấu là 2 mosm/kg H2O. Osm/ kg H2O là độ thẩm thấu. Osm/L dịch là tính thẩm thấu. Trong cơ thể, 2 đại lượng này tương đương nhau và có thể dùng thay thế lẫn nhau được.

Biểu hiện lâm sàng

Nhiều trường hợp rối loạn điện giải không gây triệu chứng gì. Tuy nhiên, khi nồng độ natri máu thay đổi nhiều, có thể gây đờ đẫn, yếu, lú lẫn, cuồng sảng, co giật. Thường thì các biểu hiện này hay bị nghĩ nhầm là do rối loạn chuyển hóa hoặc bệnh lý hệ thần kinh gây nên. Tăng hay hạ kali, hạ phosphat máu có thể gây yếu cơ, lú lẫn, co giật và hôn mê có thể xảy ra khi tăng calci máu nặng. Đo các chất điện giải (natri, kali, clo, bicarbonat, calci, magnesi, phospho) phải được tiến hành ở bất cứ người bệnh nào có các triệu chứng thần kinh cơ, dù rất mơ hồ.

Bảng. Tổng lượng nước theo lứa tuổi.
Tính theo phần trăm trọng lượng cơ thể.

 

Bảng. Trị số bình thường và con số chuyển đổi1

 

1Được phép trích có sửa đổi theo Cogan MG, từ Fluid and Electrotytes:, Physiology and pathophysiology Appleton y Lange.


Bài xem nhiều nhất

Nhiễm toan chuyển hóa (chẩn đoán và điều trị)

Dù rất hữu ích, nhưng khoảng trống anion cũng dễ gây nhầm lẫn, nhất là khi có hạ albumin máu, dùng kháng sinh như carbenicillin, polymyxin, tăng hoặc giảm natri máu.

Nhiễm kiềm chuyển hóa (chẩn đoán và điều trị)

Đây là loại hay gặp nhất, có đặc điểm là giảm thể tích ngoại bào huyết áp bình thường và hạ kali máu. Đôi khi có thể gặp hạ huyết áp hoặc tụt huyết áp khi thay đổi tư thế.

Nhiễm kiềm hô hấp (chẩn đoán và điều trị)

Nếu lo sợ gây hội chứng kiềm máu do tăng thông khí, có thể cho bệnh nhân thở vào một túi lớn và thở lại khí đó. Nhưng thực ra, kiềm máu sẽ gây yếu cơ hô hấp và làm cho thông khí được tự điều chỉnh, ít khi phải điều trị.

Hạ Natri máu (chẩn đoán và điều trị)

Hạ nạtri máu kèm mất dịch ngoại bào gặp trong cạc bệnh mất dịch tại thận hay ngoài thận. Tổng lượng natri có thể sẽ giảm. Để duy trì thể tích trong lòng mạch, cơ thể tăng tiết ADH và nước không có điện giải sẽ được giữ lại.

Nhiễm toan hô hấp (chẩn đoán và điều trị)

Khi điều chỉnh toan hô hấp mạn quá nhanh, nhất là khi bệnh nhân đang thở máy, phải mất 2 - 3 ngày thận mới đào thải bicarbonat, nên sẽ có hiện tượng nhiễm kiềm chuyển hóa sau tăng thán khí.

Tăng Natri máu (chẩn đoán và điều trị)

Nếu có mất nước, những biểu hiện điển hình là hạ huyết áp khi thay đổi tư thế và thiểu niệu. Nếu nặng, gây tăng độ thẩm thấu máu, có thể gây sảng và hôn mê.

Hạ Calci máu (chẩn đoán và điều trị)

Hạ calci máu gây tăng tính kích thích của tế bào cơ và thần kinh, nhất là của hệ tim mạch và thần kinh cơ. Co thắt cơ vân gây chuột rút và tetani. Đau bụng, loạn cảm môi và đầu chi, co giật có thể gặp.

Hạ Kali máu (chẩn đoán và điều trị)

Có thể gặp ST chênh xuống, sóng T thấp và giãn rộng, xuất hiện sóng U hoặc ngoại tâm thu thất trên điện tâm đồ. Hạ kali máu còn có thể gây tăng độc tính của digitalis.

Tăng Kali máu (chẩn đoán và điều trị)

Tăng kali máu sẽ gây yếu cơ, thậm chí liệt mềm; có thể gặp trướng bụng, tiêu chảy. Điện tim trong tăng kali máu không nhạy như trong hạ kali máu, vì hơn 50% bệnh nhân có kali máu > 6,5 mEq/L mà vẫn không biểu hiện triệu chứng trên điện tim.

Điều trị bằng dung dịch muối

Đại đa số những người cần muối và điện giải qua truyền tĩnh mạch là do họ không có khả năng uống lượng dịch cần thiết để duy trì. Giới hạn chịu đựng của cơ thể cho phép mở rộng phạm vi một cách hợp lý trong xử trí miễn là chức năng thận bình thường.

Chẩn đoán rối loạn cân bằng toan kiềm

Nếu không cần biết mức độ cung cấp oxy hoặc nếu độ bão hòa oxy, đo qua da bình thường, có thể đo khí máu qua máu tĩnh mạch để đánh giá cân bằng toan - kiềm vì sự khác biệt về pH và PC02 không khác mấy so với máu động mạch và tương đối hằng định.

Tăng Phosphat máu (chẩn đoán và điều trị)

Hormon cận giáp làm tăng giải phóng phosphat từ xương và ức chế tái hấp thu phosphat tại ống lượn gần, làm hạ phosphat máu và giảm dự trữ phosphat ở xương nếu hormon này tiếp tục tăng.

Chẩn đoán tăng độ thẩm thấu máu

Khi trong máu có tăng các chất hòa tan không qua được màng tế bào sẽ làm nước từ tế bào đi ra khoang ngoại bào, gây mất nước trong tế bào. Đường và natri là hai chất hòa tan hay gây tình trạng này nhất.

Tăng Calci máu (chẩn đoán và điều trị)

Đa niệu và táo bón là hai triệu chứng đặc trưng nhất. Hình như protein cảm nhận calci tại nhánh lên quai Henle có liền quan đến việc ức chế tái hấp thu natri, gây đa niệu trong bệnh tăng calci máu.

Hạ Phospho máu (chẩn đoán và điều trị)

Việc bắt giữ phosphat của tế bào được kích thích do nhiều yếu tố, như kiềm máu, insulin, epinephrin, nuôi dưỡng, hội chứng xương háo và sự tăng sản tế bào mạnh. Chuyển hóa và cân bằng phospho trong cơ thể liên quan chặt chẽ với chuyển hóa calci.