Tràn khí màng phổi tự phát (chẩn đoán và điều trị)

Ngày: 23 - 10 - 2016

Tràn khí màng phổi thứ phát xảy ra như một biến chứng của COPD, hen, xơ nang, lao và cac bệnh phổi thâm nhiễm các loại gồm cả viêm phổi pneumocystis.


Những điểm thiết yếu để chẩn đoán

Khởi phát cấp đau lồng ngực cùng bên, khó thở, thường trong nhiều ngày.

Các dấu hiệu thực thể tối thiểu trong các trường hợp nhẹ: một bên phổi bị ép, giảm rung thanh khi sờ, gõ vang, tiếng thở giảm, trung thất bị đẩy, tím tái trong tràn khí màng phổi căng.

X quang có hình khí trong khoang màng phổi.

Nhận định chung

Tràn khí màng phổi hoặc tích tụ khí trong khoang màng phổi được phân loại thành loại tự phát (tiên phát hay thứ phát) và loại do chấn thương tràn khí màng phổi tiên phát xảy ra khi không có bệnh nguyên nhân còn tràn khí màng phổi thứ phát là một biến chứng của bệnh phổi có trước. Tràn khí màng phổi do chấn thương do chấn thương đâm xuyên hay không đâm xuyên và thường do thầy thuốc gây nên. Tràn khí do thày thuốc có thể xảy ra sau các thủ thuật như chọc lồng ngực, sinh thiết màng phổi, chọc dưới đòn, sinh thiết phổi qua da, soi phế quản có sinh thiết xuyên phế quản và thở máy áp lực dương. Trong tràn khí màng phổi căng, áp lực khí trong khoang màng phổi cao hơn áp lực ở xung quanh suốt chu kỳ hô hấp. Đây là loại tràn khí có van khí vào khoang màng phổi trong thì hít vào nhưng thì thở ra không thoát ra được.

Tràn khí màng phổi tiên phát hàng năm có tỷ lệ mới mắc khoảng 100.000 trường hợp. Bệnh chủ yếu xảy ra ở người cao, mảnh khảnh, 20 - 40 tuổi. Tràn khí màng phổi tiên phát xảy ra do vỡ các bóng khí dưới màng phổi ở đỉnh phổi do có áp lực âm tính cao trong khoang màng phổi. Các yếu tố về gia đình và hút thuốc có thể cũng quan trọng.

Tràn khí màng phổi thứ phát xảy ra như một biến chứng của COPD, hen, xơ nang, lao và cac bệnh phổi thâm nhiễm các loại gồm cả viêm phổi pneumocystis. Khí dung pentamidin và tiền sử có viêm phổi pneumocystis được coi như là những nguy cơ có tiềm năng để gây tràn khí. Một nửa số bệnh nhân tràn khí có viêm phổi pneumocystis tái phát phát triển tràn khí màng phổi bên đối diện. Tỷ lệ tử vong của tràn khí trong viêm phổi pneumocystis thì cao. Tràn khí màng phổi đi kèm với kinh nguyệt (tràn khí màng phổi theo chu kỳ kinh nguyệt) là dạng tràn khí màng phổi thứ phát. Bệnh sinh còn chưa rõ. Do có bệnh nguyên nhân, tràn khí màng phổi thứ phát thường nghiêm trọng hơn tràn khí màng phổi tự phát tiên phát.

Các triệu chứng và các dấu hiệu

Đau ngực bên ngực có tràn khí và khó thở gần như có ở mọi bệnh nhân. Các triệu chứng thường bắt đầu lúc nghỉ hoặc khi ngủ. Nhiều bệnh nhân trì hoãn nhiều ngày không đi khám. Ngược lại tràn khí có thể rất nặng có suy hô hấp đe dọa cuộc sống nếu có bệnh nguyên nhân COPD hoặc hen, tràn khí nặng bất kể tràn khí nhiều hay ít.

Nếu tràn khí màng phổi nhỏ khám chỉ thấy nhịp tim nhanh. Nếu tràn khí lớn, tiếng thở giảm, sờ rung thanh giảm, gõ vang. Tràn khí màng phổi căng phải nghĩ đến nếu có dấu hiệu nhịp tim rất nhanh, tụt huyết áp, khí quản hoặc trung thất bị đẩy.

Xét nghiệm

Đo khí máu động mạch hầu hết bệnh nhân có thiếu oxy máu nhưng không cần thiết. Tràn khí tiên phát bên trái có thể làm thay đổi QRS và sóng T trước tim dễ nhầm với nhồi máu cơ tim cấp.

Chẩn đoán hình ảnh

Chẩn đoán hình ảnh có hình viền của màng phổi tạng trên phim X quang giúp chẩn đoán tràn khí màng phổi. Chụp phim ở thì thở ra phát hiện tốt nhất. Một số bệnh nhân có tràn dịch thứ phát trên phim X quang có mức khí nước, bệnh nhân ở tư thế nàm ngửa, tràn khí màng phổi trên phim X quang thấy rãnh sườn hoành sáng một cách bất thường (dấu hiệu "rãnh sâu"). Bệnh nhân tràn khí màng phổi căng trên phim X quang thấy nhiều khí bên nửa lồng ngực bị tổn thương và các tạng trong trung thất bị đẩy về phía đối diện. Tràn khí màng phổi căng thường xảy ra trong chấn thương đâm xuyên, nhiễm khuẩn phổi, hồi sức tim phổi hoặc thở máy áp lực dương.

Chẩn đoán phân biệt

Nếu bệnh nhân còn trẻ, cao, mảnh khảnh, hút thuốc thường chẩn đoán tràn khí tự phát tiên phát dễ dàng và có thể xác định bằng chụp X quang. Trong tràn khí thứ phát nhiều khi khó phân biệt tràn khí khu trú với bóng khí của giãn phế nang. Đôi khi tràn khí có biểu hiện như nhồi máu cơ tim, nghẽn mạch phổi hay viêm phổi.

Các biến chứng

Tràn khí màng phổi có thể gây suy hô hấp. Ít khi bị ngừng tim ngừng thở hoặc tử vong. Tràn khí trung thất và tràn khí dưới da có thể xảy ra như những biến chứng của tràn khí màng phổi tự phát. Nếu phát hiện có tràn khí trung thất cần xem xét có vỡ thực quản hay phế quản không.

Điều trị

Điều trị tùy thuộc vào độ nặng của tràn khí và bản chất của bệnh nguyên nhân. Bệnh nhân có tràn khí màng phổi nhỏ, mới (<15%) nên cho nằm viện và cho nghỉ ngơi trên giường, điều trị triệu chứng: ho, đau ngực và theo dõi bằng phim X quang lồng ngực 12 - 24 giờ chụp một lần. Đa số các trường hợp theo dõi trong 2 ngày ở bệnh viện là đủ. Một bệnh nhân có tràn khí màng phổi nhỏ ổn định trong nhiều ngày hoặc một tuần có thể được theo dõi chặt chẽ bằng phim X quang kế tiếp không cần nằm viện. Nhiều tràn khí màng phổi nhỏ tiêu đi một cách tự nhiên do khí được hấp thu trong khoang màng phổi, tuy nhiên tràn khí có thể tiến triển một cách không lường trước được thành tràn khí màng phổi căng. Tiến triển thành tràn khí màng phổi căng được tăng nhanh khi thở máy áp lực dương. Trong tình thế đó hoặc trong bệnh nhân có triệu chứng nặng hoặc có tràn khí màng phổi lớn hơn (>15%). Cần đặt ống dẫn lưu lồng ngực (ống mở lồng ngực). Các ống nhỏ (khoảng cỡ 16) dùng cho các trường hợp tràn khí không có biến chứng nhỏ. Ống lồng ngực phải đặt dưới mực nước dẫn lưu, sâu trong lọ và hút cho tới khi phổi nở.

Dẫn lưu khí qúa nhanh có thể gây phù phổi phía phổi bị tổn thương. Nếu nghi có tràn khí màng phổi căng phải chọc ngay bằng kim to sau đó đặt ống mở lồng ngực.

Biện pháp gây dính màng phổi bằng hóa chất một số tác giả đề nghị trong xử trí tràn khí màng phổi tự phát giai đoạn đầu nhưng phương thức này gây đau, phải cho giảm đau đầy đủ bằng meperidin hoặc morphin. Tiêm lidocain vào trong màng phổi không giảm được đau. Bột talc là một chất đã được biết từ lâu dùng để gây dính màng phổi phòng tràn khí màng phổi tái phát rất có kết qủa.

Bệnh nhân phải được khuyên ngừng thuốc và cho họ biết nguy cơ tái phát tràn khí là 50%. Nên tránh ở độ cào, đi máy bay và lặn sâu với bình khí ép. Nếu tràn khí màng phổi tự phát lại xảy ra, xử trí lần này cũng giống như lần đầu. Một số tác giả đề nghị mổ bất kỳ tràn khí tái phát nào.

Chì định soi lồng ngực hoặc mở lồng ngực mở gồm có các đợt tái phát của tràn khí màng phổi tự phát (số tối thiểu các đợt còn tranh cãi), bất kỳ tràn khí màng phổi hai bên nào và không thể đặt được ống mở màng phổi lần thứ nhất (phổi không nở lại được hoặc có dò khí). Phẫu thuật cho phép quan sát được các bóng có cuống bị vỡ gây ra tràn khí màng phổi và giảm được rất nhiều nguy cơ tái phát.

Dính màng phổi có thể gây ra bằng cách làm trầy xước bề mặt màng phổi. Mở màng phổi không có giá trị. Xử trí tràn khí ở bệnh nhân viêm phổi pneumocystis còn là thử thách và không có sự thống nhất nào về một giải pháp tối ưu. Dùng ống lồng ngực nhỏ nối với van Heimlich có thể cho phép bệnh nhân về nhà, có thể phải mổ.

Tiên luợng

Khoảng một nửa bệnh nhân tràn khí màng phổi tự phát bị tái phát sau khi đặt ống mở màng phổi lần đầu. Tái phát sau mở ít gặp. Điều trị có kết qủa, không có biến chứng lâu dài.


Bài xem nhiều nhất

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính COPD (chẩn đoán và điều trị)

Viêm phế quản mạn tính có đặc điểm là tăng tiết niêm dịch phế quản biểu thị bằng ho có đờm từ 3 tháng trở lên trong ít nhất 2 năm liền mà không phải do bất kỳ bệnh nào khác gây nên.

Hen phế quản (chẩn đoán và điều trị)

Sinh bệnh học của hen còn biết rất ít. Ngày nay hen đầu tiên được nhìn nhận như một bệnh viêm bán cấp đường thở. Vai trò của các cơ chế dị ứng trong số lớn bệnh nhân bị hen được chú ý nhiều.

Các triệu chứng và dấu hiệu của bệnh phổi (chẩn đoán bệnh hô hấp)

Thở rít khi hít vào và thở rít khi thở ra cùng với nhau gợi cho thấy có tắc nghẽn cố định ở nơi nào đó trong đường thở phía trên. Ngáy là tiếng thở vào do rung động thanh hầu khi ngủ.

Các test chẩn đoán bệnh phổi (test chức năng, test luyện tập và soi phế quản)

Đo phế dung và đo các thể tích phổi cho phép xác định có rối loạn chức năng phổi hạn chế hay tắc nghẽn không. Rối loạn chức năng phổi tắc nghẽn được xác định khi các tỷ lệ dòng khí giảm.

Viêm phổi (chẩn đoán và điều trị)

Chụp X quang phổi nằm trong các xét nghiệm đầu tiên cần làm đối với bệnh nhân có các triệu chứng và dấu hiệu nghi có viêm phổi. Hình thâm nhiễm không đặc trưng cho nguyên nhân phổi.

Bệnh xơ nang (chẩn đoán và điều trị)

Các biểu hiện của phổi xảy ra ở mọi bệnh nhân thoát qua được tuổi niên thiếu gồm có viêm phế quản cấp và mạn, giãn phế quản, viêm phổi, xẹp phổi, tổn thương nhu mô và vùng quánh phế quản.

Tắc đường hô hấp (chẩn đoán và điều trị)

Tắc mạn tính đường hô hấp trên có thể do carcinom hầu họng hay thanh quản, chít hẹp thanh quản hay dưới nắp thanh quản, u hạt thanh quản hay dây thanh hoặc liệt dây thanh âm hai bên.

Bệnh nấm aspergillus phổi phế quản dị ứng (chẩn đoán và điều trị)

Tiêu chuẩn chẩn đoán thứ đến là phân lập được aspergillus trong đờm, tiền sử có đờm lốm đốm máu, phản ứng bì muộn với kháng nguyên aspergillus.

Viêm khí phế quản cấp (chẩn đoán và điều trị)

Các dấu hiệu thực thể rất ít hay không có. Sau khi ho ra nhiều đờm, nghe phổi có thể mất tiếng ran ngáy nhưng khò khè vẫn còn. Các dấu hiệu đông đặc phổi không có.

Các thâm nhiễm phổi ở người suy giảm miễn dịch (chẩn đoán và điều trị)

Để chẩn đoán, nên cấy máu, xét nghiệm và cấy đờm, dịch màng phổi nếu có, xét nghiệm đờm khạc ra tìm vi khuẩn, nấm, trực khuẩn lao, Legionella và P. carinii lá quan trọng.

Giãn phế quản (chẩn đoán và điều trị)

Giãn phế quản là rối loạn bẩm sinh hay mắc phải của phế quản lớn đặc trưng bởi có giãn và hủy hoại bất thường, hằng định thành phế quản. Bệnh có thể do viêm hay nhiễm khuẩn đường hô hấp tái đi tái lại.

Viêm phổi mắc phải ở bệnh viện (chẩn đoán và điều trị)

Viêm phổi mắc phải ở bệnh viện được định nghĩa là viêm phổi xảy ra từ trên 48 giờ sau khi vào viện, là một trong những nguyên nhân chủ yếu của bệnh tật và tử vong của bệnh nhân nằm viện.

Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng (chẩn đoán và điều trị)

Làm sạch các thâm nhiễm phổi ở bệnh nhân viêm phổi mắc phải ở cộng đồng phải mất 6 tuần hay lâu hơn: ở người trẻ thời gian này nhanh hơn hoặc đó là người không hút thuốc hay chỉ tổn thương một thùy.

Viêm tắc tiểu phế quản (chẩn đoán và điều trị)

Viêm tắc tiểu phế quản có thể kết hợp với viêm khớp dạng thấp, viêm đa cơ và viêm da cơ. Liệu pháp penicillin có thể là nguyên nhân gây viêm tắc tiểu phế quản ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp.

Viêm phổi kỵ khí và áp xe phổi (chẩn đoán và điều trị)

Nhiễm khuẩn kỵ khí các loại khác nhau có biểu hiện trên phim X quang khác nhau có thể phân biệt được. Áp xe phổi có biểu hiện trên phim X quang là một hang đơn độc thành dầy bao quanh có vùng đông đặc.

Lao phổi (chẩn đoán và điều trị)

Các chủng trực khuẩn lao kháng với một hay nhiều thuốc chống lao chủ yếu gặp thấy với tần số tăng đến mức báo động, đặc biệt ở cư dân các đô thị.

Hội chứng tăng thông khí (chẩn đoán và điều trị)

Tăng thông khí là sự tâng thông khi phế nang gây ra nhược thán. Nó có thể do nhiều nguyên nhân như thiếu oxy máu, các bệnh phổi thâm nhiễm và tắc nghẽn, nhiễm khuẩn, rối loạn chức náng gan, sốt và đau.

Nốt phổi đơn độc (chẩn đoán và điều trị)

Các thử nghiệm da và huyết thanh chẩn đoán tìm nấm không giúp gì cho chẩn đoán. Xét nghiệm đờm tìm tế bào phải làm để đánh giá nốt phổi lớn khu trú ở trung tâm.

Tăng áp lực động mạch phổi (chẩn đoán và điều trị)

Tăng áp lực động mạch phổi thứ phát thì khó nhận biết về mặt lâm sàng trong các giai đoạn sớm, khi các triệu chứng và các dấu hiệu của bệnh gây ra nó còn sơ khởi.

Viêm phổi tăng bạch cầu ái toan (chẩn đoán và điều trị)

Một dạng cấp, nặng của viêm phổi tăng bạch cầu ái toan gần đây được mô tả, đặc trưng bởi sốt, suy hô hấp, dịch rửa phế quản phế nang có tỷ lệ bạch cầu ái toan cao, điều trị bằng erythromycin và corticosteroid có đáp ứng nhanh và không tái đi tái lại.

Ung thư biểu mô nguồn gốc phế quản (carcinoma, chẩn đoán và điều trị)

Ung thư tế bào có vảy của phổi có khuynh hướng xuất phát trong phế quản trung tâm mọc trong lòng phế quản do đó dễ làm xét nghiệm tế bào ở đờm hơn các loại ung thư khác.

Ung thư phổi thứ phát (chẩn đoán và điều trị)

Carcìnoma mạch bạch huyết biểu thị sự lan rộng của ung thư phổi thứ phát vào lưới bạch huyết phổi, có lẽ do sự lan rộng của khối u từ mạch máu vào mạch bạch huyết.

Tràn dịch màng phổi (chẩn đoán và điều trị)

Có 5 loại tràn dịch màng phổi chủ yếu là tràn dịch màng phổi dịch thấm, dịch rỉ, mủ màng phổi, chảy máu hay tràn máu lồng ngực và dưỡng chấp hay tràn dịch dưỡng chấp.

Suy hô hấp cấp (chẩn đoán và điều trị)

Các triệu chứng và dấu hiệu của suy hô hấp cấp vừa không nhậy cảm vừa không đặc hiệu do đó người thầy thuốc phải nghĩ tới và yêu cầu làm xét nghiệm đo khí máu động mạch nếu nghi có suy hô hấp.

Nhiễm protein phế nang phổi (chẩn đoán và điều trị)

Tiến trình của bệnh thay đổi, một số tự lui bệnh trong khi ở những bệnh nhân khác phát triển thành suy hô hấp tiến triển. Nhiễm khuẩn phổi do Nocardia hay do nấm có thể xảy ra.

Xem theo danh mục