Suy hô hấp cấp (chẩn đoán và điều trị)

Ngày: 21 - 10 - 2016

Các triệu chứng và dấu hiệu của suy hô hấp cấp vừa không nhậy cảm vừa không đặc hiệu do đó người thầy thuốc phải nghĩ tới và yêu cầu làm xét nghiệm đo khí máu động mạch nếu nghi có suy hô hấp.


Suy hô hấp cấp được định nghĩa như một rối loạn hô hấp do các bất thường trong cung cấp oxy hoặc thải trừ CO2 nặng đủ để làm suy giảm hay đe dọa chức nặng của các cơ quan sinh tử. Các tiêu chuẩn khí máu động mạch của suy hô hấp thì không tuyệt đối nhưng có thể thiết lập một cách chủ quan là PO2 dưới 60 mmHg và PCO2 trên 50 mmHg. Suy hô hạp cấp có thể xảy ra trong các bệnh phổi hoặc không phải bệnh phổi. Suy hô hấp có thể coi là suy yếu sự cung cấp oxy, suy yếu thông khí hoặc cả hai. Ở đây chỉ nêu một số nguyên tắc chung có chọn lọc về xử trí.

Bảng. Các nguyên nhân chọn lọc gây suy hô hấp cấp ở người lớn

Các rối loạn đường hô hấp

Hen.

Viêm phế quản mạn tính hoặc giãn phế nang ở người vượng bệnh cấp.

Các rối loan nhu mô phổi

Hội chứng trụy hô hấp cấp.

Suy tim xung huyết.

Viêm phổi.

Vêm phổi qúa mẫn.

Các rối loạn mạch phổi

Huyết khối nghẽn mạch phổi.

Các rối loạn màng phổi và thành ngực

Lồng ngực đung đưa.

Tràn khí màng phổi.

Các rối loạn thần kinh - cơ

Qúa liều thuốc an thần, thuốc ngủ hay thuốc mê.

Hội chúng Gnullain - Barré.

Bệnh ngộ độc C. botulium

Tổn thưdng tủy sống.

Nhược cơ nặng.

Bệnh bại liệt.

Đột qụy.

Các phát hiện lâm sàng

Các triệu chứng và dấu hiệu của suy hô hấp là của các bệnh gây nên cộng với các triệu chứng và dấu hiệu của thiếu oxy huyết và ưu thán. Triệu chứng chủ yếu của thiếu oxy huyết là khó thở dù rằng thiếu oxy huyết rất nặng mà có thể bệnh nhân vẫn không kêu ca khó chịu. Các dấu hiệu của thiếu oxy huyết có tím tái, thao thức, lẫn lộn, lo âu, mê sảng, thở nhanh, tim đập nhanh, tăng huyết áp, rối loạn nhịp tim và rung. Khó thở và nhức đầu là các triệu chứng chủ yếu của ưu thán. Các dấu hiệu của ưu thán gồm xung huyết ngoại vi và giác mạc, tăng huyết áp, nhịp tim nhanh, thở nhanh, ý thức suy giảm, phù gai và loạn giữ tư thế. Các triệu chứng và dấu hiệu của suy hô hấp cấp vừa không nhậy cảm vừa không đặc hiệu do đó người thầy thuốc phải nghĩ tới và yêu cầu làm xét nghiệm đo khí máu động mạch nếu nghi có suy hô hấp.

Điều trị

Điều trị suy hô hấp cấp gồm: (1) điều trị đặc hiệu đối với bệnh gây nên, (2) chăm sóc trợ giúp hô hấp để duy trì sự trao đổi khí đầy đủ, (3) chăm sóc trợ giúp toàn thân. Dưới đây chỉ đề cập đến hai vấn đề.

Trợ giúp hô hấp

Trợ giúp hô hấp cả về khía cạnh thông khí và không thông khí.

1. Khía cạnh không thông khí

Đích điều trị chủ yếu trong suy hô hấp thiếu oxy máu cấp là đảm bảo cung cấp oxy đầy đủ cho các cơ quan sinh tử. Tỷ lệ oxy trong khí hít vào nên thấp nhất mà vẫn có được độ bão hòa oxy > 90% (PaO2 khoảng 60 nnnHg). Áp lực oxy trong máu động mạch cao hơn không ích lợi gì mà có thể gây giảm thông khí ở các bệnh nhân có ưu thán mạn tính. Tuy nhiên trị liệu oxy không nên từ chối không làm vì ngại gây nhiễm toan hô hấp tiến triền. Thiếu oxy máu ở các bệnh nhân có bệnh phổi thông khí tắc nghẽn thường dễ điều chỉnh bằng cách cho oxy lưu lượng thấp qua ống thông đường mũi (1 - 3 lít/phút) hay mặt nạ Venturi (24 - 28%). Đậm độ oxy cao hơn thì cần để sửa chữa tình trạng thiếu oxy máu ở bệnh nhân có hội chứng trụy hô hấp cấp ở người lớn (ARDS), viêm phổi và các bệnh phổi nhu mô khác.

2. Khía cạnh thông khí

Trợ giúp thông khí gồm có duy trì tình trạng thông suốt của đường hô hấp và đảm bảo thông khí phế nang đầy đủ. Thường phải đặt ống nội khí quản và cho thở máy.

Đặt ống khi quản. Các chỉ định của đặt ống nội khí quản là: (1) thiếu oxy máu mà cho oxy bổ sung không đảo ngược được tình hình nhanh chóng, (2) tắc nghẽn.đường hô hấp trên, (3) sự bảo vệ đường hô hấp bị suy giảm, (4) xuất tiết phổi phế quản nhiều, (5) cần thở máy áp lực dương. Nói chung đặt ống nội khí quản đường miệng được ưa thích hơn đặt đường mũi khi cấp cứu hoặc các tình trạng khẩn cấp vì đặt dễ hơn, nhanh hơn và ít gây chấn thương. Các ống nội khí quản đặt đường mũi đối với bệnh nhân dễ chịu hơn và được ưa thích hơn nếu phải đặt lâu. Vị trí đầu ống ở ngang cung động mạch chủ, nên được kiểm tra bằng X quang sau khi đặt và nghe phổi để đảm bảo khí vào được cả hai bên phổi.

Thở máy. Chỉ định của thở máy gồm có: (1) ngừng thở, (2) ưu thán cấp không đảo ngược được nhanh bằng trị liệu đặc biệt thích hợp, (3) thiếu oxy máu nặng, (4) tình trạng vẫn kém dần mặc đù đã điều trị thích hợp. Nói chung các máy thở áp lực dương, máy thở thể tích - chu kỳ nên dùng để trợ giúp thông khí cơ học. Thông khí không gây tổn thương (thở máy không đặt ống nội khí quản) như thông khí bằng mặt nạ úp vào mũi cũng được dùng cho một số bệnh nhân.

Có nhiều cách thông khí. Thông khí cơ học trợ giúp (AMV) hoặc trợ giúp/kiểm soát (A/C) là cách thông khí tần số thở đã đặt sẵn trên máy nhưng bệnh nhân có thể tự thở tạo ra các nhịp thở áp lực dương thêm vào thể tích lưu thông. Thông khí cơ học liên tục (CMV) cung cấp sự thông khí ở tỷ số đặc biệt cho bệnh nhân ngừng thở. Thông khí bắt buộc gián cách đồng thời (SIMV) là kỹ thuật thông khí mà tỷ số đã được đặt trên máy nhưng bệnh nhân có thể tăng thông khí phút bằng cảch tự thở qua một cái van một chiều từ một nguồn dự trữ. Thông khí bắt buộc gián cách đồng thời có thể có giá trị với bệnh nhân mà nhịp thở không đồng thời với máy, cho các bệnh nhân thở nhanh hoặc cho bệnh nhân bị kích thích gây nhiễm kiềm hô hấp khi thông khí trợ giúp/kiểm soát; cho bệnh nhân thông khí áp lực dương một cách nghiêm ngặt làm giảm cung lượng tim. Có nhiều cách thức thở máy, cách phổ thông nhất là thông khí trợ giúp áp lực (PSV), thông khí kiểm soát - áp lực (PCV), thông khí tỷ số đảo ngược (IRV) và thông khí áp lực đường thở dương liên tục (CPAP).

Áp lực dương cuối thì thở ra (PEEP) hữu ích trong cải thiện cung cấp oxy cho bệnh nhân có bệnh phổi nhu mô lan tỏa như ARDS. Nên dùng một cách thận trọng phường pháp này ở bệnh nhân có bệnh phổi nhu mô khu trú, phổi căng phồng hoặc đòi hỏi  áp lực đường hô hấp rất cao trong khi thở máy.

Các biến chứng của thở máy. Các biến chứng của thở máy thì nhiều. Đầu ống nội khí quản nếu đặt về một bên (chủ yếu bên phải) có thể gây xẹp phồi trái và phổi phải căng phồng qúa mức. Chấn thương do áp suất biểu hiện bằng tràn khí dưới da, tràn khí trung thất, các nang khí dưới màng phổi, tràn khí màng phổi hoặc nghẽn mạch do khí, có thể xảy ra ở các bệnh nhân phổi qúa căng do thể tích lưu thông lớn qúa, đặc biệt ở những người phổi qúa căng do tắc nghẽn dòng khí hoặc PEEP: Tổn thương phổi ở nhu mô khó thấy do qúa căng phồng phế nang là một biến chứng khác có thể xảy ra.

Kiềm hóa hô hấp cấp do tăng thông khí cũng thường gặp. Hạ huyết áp do tăng áp lực trong lồng ngực cản trở máu về tim có thể xảy ra ở bệnh nhân thở PEEP, ở những người tắc nghẽn đường hố hấp nặng và những người thiếu thể tích tuần hoàn.

Chăm sóc trợ giúp toàn thể

Các bệnh nhân suy hô hấp cấp là những người ốm nặng phải được chăm sóc trợ giúp toàn thể. Duy trì sự nuôi dưỡng đầy đủ là sống còn đối với bệnh nhân. Nuôi dưỡng ngoài đường ruột chỉ dùng khi đường miệng không nuôi dưỡng được. Không nên cho ăn qúa thừa, đặc biệt chế độ ăn giàu carbohydrat vỉ nó làm tâng sản xuất ra CO2 và có thể ảnh hưởng xấu hay dẫn đến ưu thán ở bệnh nhân có thông khí hạn chế. Tuy nhiên thường gặp là nuôi dưỡng không đầy đủ. Giảm kali máu và giảm phosphat máu có thể làm cho giảm thông khí trở nên tồi hơn vì làm cho cơ yếu đi. Phải thường xuyên kiểm tra hematocrit và truyền máu nếu cần. Tránh sử dụng các thuốc an thần, thuốc gây ngủ và các thuốc gây mê giảm đau nếu có thể được. Nếu cần cho thuốc an thần nên cho các thuốc tác dụng ngắn như triazolam, lorazepam hoặc oxazepam. Trợ giúp về tâm lý và tình cảm, chăm sóc da để tránh loét đè ép do nằm, tránh nhiễm khuẩn bệnh viện và các biến chứng của các ống khí quản là quan trọng sống còn cần biết để chăm sóc cho các bệnh nhân suy hô hấp cấp.

Cũng cần phải chú ý đến việc phòng các biến chứng của các bệnh kết hợp. Viêm và loét dạ dày do stress có thể tránh bằng các thuốc sucralfat, các thuốc kháng acid hoặc các thuốc đối kháng với cảm thụ H2 histamin. Hai loại thuốc sau làm tăng pH dạ dày có thể khiến cho các vi khuẩn gram âm phát triển dễ dàng trong dạ dày tạo thuận lợi cho vi khuẩn phát triển vùng hầu họng và viêm phổi bệnh viện. Nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu và nghẽn mạch phổi có thể giảm bằng cách tiêm heparin dưới da 5000 đơn vị cứ 12 giờ một lần.

Diễn biến và tiên lượng

Diễn biến và tiên lượng của suy hô hấp cấp là rất khác nhau và tùy thuộc vào bệnh cơ bản. Tiên lượng của những trường hợp suy hô hấp do biến chứng của ngộ độc thuốc an thần và thuốc phiện là rất xấu. Suy hô hấp ở những bệnh nhân có bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính chưa cần phải đặt nội khí quản và thông khí cơ học sẽ có tiên lượng tốt nhanh chóng. Trái lại, hội chứng suy hô hấp cấp liên quan với nhiễm khuẩn máu lại có tiên lượng cực kỳ xấu với tỷ lệ tử vong tới 90%. Nhìn chung, người lớn buộc phải thông khí cơ học với mọi nguyên nhân gây suy hô hấp có tỷ lệ sống sót là 62% đến khi rút ống, 43% cho đến khi ra viện và 30% sau 1 năm ra viện.


Bài xem nhiều nhất

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính COPD (chẩn đoán và điều trị)

Viêm phế quản mạn tính có đặc điểm là tăng tiết niêm dịch phế quản biểu thị bằng ho có đờm từ 3 tháng trở lên trong ít nhất 2 năm liền mà không phải do bất kỳ bệnh nào khác gây nên.

Hen phế quản (chẩn đoán và điều trị)

Sinh bệnh học của hen còn biết rất ít. Ngày nay hen đầu tiên được nhìn nhận như một bệnh viêm bán cấp đường thở. Vai trò của các cơ chế dị ứng trong số lớn bệnh nhân bị hen được chú ý nhiều.

Các triệu chứng và dấu hiệu của bệnh phổi (chẩn đoán bệnh hô hấp)

Thở rít khi hít vào và thở rít khi thở ra cùng với nhau gợi cho thấy có tắc nghẽn cố định ở nơi nào đó trong đường thở phía trên. Ngáy là tiếng thở vào do rung động thanh hầu khi ngủ.

Các test chẩn đoán bệnh phổi (test chức năng, test luyện tập và soi phế quản)

Đo phế dung và đo các thể tích phổi cho phép xác định có rối loạn chức năng phổi hạn chế hay tắc nghẽn không. Rối loạn chức năng phổi tắc nghẽn được xác định khi các tỷ lệ dòng khí giảm.

Viêm phổi (chẩn đoán và điều trị)

Chụp X quang phổi nằm trong các xét nghiệm đầu tiên cần làm đối với bệnh nhân có các triệu chứng và dấu hiệu nghi có viêm phổi. Hình thâm nhiễm không đặc trưng cho nguyên nhân phổi.

Bệnh xơ nang (chẩn đoán và điều trị)

Các biểu hiện của phổi xảy ra ở mọi bệnh nhân thoát qua được tuổi niên thiếu gồm có viêm phế quản cấp và mạn, giãn phế quản, viêm phổi, xẹp phổi, tổn thương nhu mô và vùng quánh phế quản.

Tắc đường hô hấp (chẩn đoán và điều trị)

Tắc mạn tính đường hô hấp trên có thể do carcinom hầu họng hay thanh quản, chít hẹp thanh quản hay dưới nắp thanh quản, u hạt thanh quản hay dây thanh hoặc liệt dây thanh âm hai bên.

Bệnh nấm aspergillus phổi phế quản dị ứng (chẩn đoán và điều trị)

Tiêu chuẩn chẩn đoán thứ đến là phân lập được aspergillus trong đờm, tiền sử có đờm lốm đốm máu, phản ứng bì muộn với kháng nguyên aspergillus.

Viêm khí phế quản cấp (chẩn đoán và điều trị)

Các dấu hiệu thực thể rất ít hay không có. Sau khi ho ra nhiều đờm, nghe phổi có thể mất tiếng ran ngáy nhưng khò khè vẫn còn. Các dấu hiệu đông đặc phổi không có.

Các thâm nhiễm phổi ở người suy giảm miễn dịch (chẩn đoán và điều trị)

Để chẩn đoán, nên cấy máu, xét nghiệm và cấy đờm, dịch màng phổi nếu có, xét nghiệm đờm khạc ra tìm vi khuẩn, nấm, trực khuẩn lao, Legionella và P. carinii lá quan trọng.

Giãn phế quản (chẩn đoán và điều trị)

Giãn phế quản là rối loạn bẩm sinh hay mắc phải của phế quản lớn đặc trưng bởi có giãn và hủy hoại bất thường, hằng định thành phế quản. Bệnh có thể do viêm hay nhiễm khuẩn đường hô hấp tái đi tái lại.

Viêm phổi mắc phải ở bệnh viện (chẩn đoán và điều trị)

Viêm phổi mắc phải ở bệnh viện được định nghĩa là viêm phổi xảy ra từ trên 48 giờ sau khi vào viện, là một trong những nguyên nhân chủ yếu của bệnh tật và tử vong của bệnh nhân nằm viện.

Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng (chẩn đoán và điều trị)

Làm sạch các thâm nhiễm phổi ở bệnh nhân viêm phổi mắc phải ở cộng đồng phải mất 6 tuần hay lâu hơn: ở người trẻ thời gian này nhanh hơn hoặc đó là người không hút thuốc hay chỉ tổn thương một thùy.

Viêm tắc tiểu phế quản (chẩn đoán và điều trị)

Viêm tắc tiểu phế quản có thể kết hợp với viêm khớp dạng thấp, viêm đa cơ và viêm da cơ. Liệu pháp penicillin có thể là nguyên nhân gây viêm tắc tiểu phế quản ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp.

Viêm phổi kỵ khí và áp xe phổi (chẩn đoán và điều trị)

Nhiễm khuẩn kỵ khí các loại khác nhau có biểu hiện trên phim X quang khác nhau có thể phân biệt được. Áp xe phổi có biểu hiện trên phim X quang là một hang đơn độc thành dầy bao quanh có vùng đông đặc.

Lao phổi (chẩn đoán và điều trị)

Các chủng trực khuẩn lao kháng với một hay nhiều thuốc chống lao chủ yếu gặp thấy với tần số tăng đến mức báo động, đặc biệt ở cư dân các đô thị.

Hội chứng tăng thông khí (chẩn đoán và điều trị)

Tăng thông khí là sự tâng thông khi phế nang gây ra nhược thán. Nó có thể do nhiều nguyên nhân như thiếu oxy máu, các bệnh phổi thâm nhiễm và tắc nghẽn, nhiễm khuẩn, rối loạn chức náng gan, sốt và đau.

Nốt phổi đơn độc (chẩn đoán và điều trị)

Các thử nghiệm da và huyết thanh chẩn đoán tìm nấm không giúp gì cho chẩn đoán. Xét nghiệm đờm tìm tế bào phải làm để đánh giá nốt phổi lớn khu trú ở trung tâm.

Tăng áp lực động mạch phổi (chẩn đoán và điều trị)

Tăng áp lực động mạch phổi thứ phát thì khó nhận biết về mặt lâm sàng trong các giai đoạn sớm, khi các triệu chứng và các dấu hiệu của bệnh gây ra nó còn sơ khởi.

Viêm phổi tăng bạch cầu ái toan (chẩn đoán và điều trị)

Một dạng cấp, nặng của viêm phổi tăng bạch cầu ái toan gần đây được mô tả, đặc trưng bởi sốt, suy hô hấp, dịch rửa phế quản phế nang có tỷ lệ bạch cầu ái toan cao, điều trị bằng erythromycin và corticosteroid có đáp ứng nhanh và không tái đi tái lại.

Ung thư biểu mô nguồn gốc phế quản (carcinoma, chẩn đoán và điều trị)

Ung thư tế bào có vảy của phổi có khuynh hướng xuất phát trong phế quản trung tâm mọc trong lòng phế quản do đó dễ làm xét nghiệm tế bào ở đờm hơn các loại ung thư khác.

Ung thư phổi thứ phát (chẩn đoán và điều trị)

Carcìnoma mạch bạch huyết biểu thị sự lan rộng của ung thư phổi thứ phát vào lưới bạch huyết phổi, có lẽ do sự lan rộng của khối u từ mạch máu vào mạch bạch huyết.

Suy hô hấp cấp (chẩn đoán và điều trị)

Các triệu chứng và dấu hiệu của suy hô hấp cấp vừa không nhậy cảm vừa không đặc hiệu do đó người thầy thuốc phải nghĩ tới và yêu cầu làm xét nghiệm đo khí máu động mạch nếu nghi có suy hô hấp.

Tràn dịch màng phổi (chẩn đoán và điều trị)

Có 5 loại tràn dịch màng phổi chủ yếu là tràn dịch màng phổi dịch thấm, dịch rỉ, mủ màng phổi, chảy máu hay tràn máu lồng ngực và dưỡng chấp hay tràn dịch dưỡng chấp.

Nhiễm protein phế nang phổi (chẩn đoán và điều trị)

Tiến trình của bệnh thay đổi, một số tự lui bệnh trong khi ở những bệnh nhân khác phát triển thành suy hô hấp tiến triển. Nhiễm khuẩn phổi do Nocardia hay do nấm có thể xảy ra.

Xem theo danh mục