Các rối loạn thở liên quan đến ngủ (chẩn đoán và điều trị)

Ngày: 21 - 10 - 2016

Cần thực hiện sự sàng lọc dùng phương pháp đo oxy ban đêm tại nhà có giá trị tiên đoán âm tính cao để loại trừ ngừng thở khi ngủ quan trọng.


Các ảnh hưởng cơ bản trên sự kiểm soát thông khí là PaCO2, pH, PaO2 và pH dịch não tủy. Các biến số này được theo dõi bởi các cảm thụ quan hóa học trung tâm và ngoại vi. Trong điều kiện bình thường hệ thống kiểm soát thông khí duy trì pH và pCO2 trong các giới hạn hẹp, PaO2 được kiểm soát một cách lỏng lẻo hơn.

Nhận định chung

Thông khí bất thường khi ngủ biểu thị bởi sự ngừng thở (ngừng thở ít nhất 10 giây) hay giảm thở (giảm dòng thở với sự tụt xuống của độ bão hòa oxy ít nhất 4%). Ngừng thở có tính chất trung ương nếu không có sự cố gắng thông khí khi ngừng thở, có tính chất tắc nghẽn nếu có cố gắng thông khí suốt giai đoạn ngừng thở nhưng không tạo được dòng khí vì tắc nghẽn tạm thời đường hô hấp trên, và có tính chất hỗn hợp nếu không có cố gắng thông khí trước sự tắc nghẽn đường hô hấp trên khi ngừng thở. Ngừng thở khi ngủ trung ương đơn thuần ít gặp, nó có thể xảy ra ở người binh thường, ở người bệnh giảm thông khí phế nang tiên phát hoặc ở người có tổn thương não. Thở kiểu Cheyne – Stokes, một dạng được nhấn mạnh thêm của hô hấp có chu kỳ với sự ngừng thở là một typ của ngừng thở khi ngủ trung ương thấy ở các bệnh nhân suy tim xung huyết. Ngừng thở tắc nghẽn khi ngủ và hỗn hợp thường gặp hơn và có thể kết hợp với rối loạn nhịp tim đe dọa đến tính mạng, thiếu oxy máu nặng trong khi ngủ, và các hậu qủa ban ngày của thiếu oxy máu về ban đêm, bao gồm suy tim xung huyết, tăng áp lực động mạch phổi, tâm phế mạn và tăng hồng cầu thứ phát.

Các đánh giá để chẩn đoán xác định trường hợp nghi có hội chứng ngừng thở khi ngủ gồm khám tai mũi họng, theo dõi các yếu tố sinh lý đa dạng khi ngủ, điện não đồ, điện mắt đồ, điện cơ đồ, điện tim, đo oxy máu và đo cố gắng hô hấp, dòng khí. Cần thực hiện sự sàng lọc dùng phương pháp đo oxy ban đêm tại nhà có giá trị tiên đoán âm tính cao để loại trừ ngừng thở khi ngủ quan trọng. Theo dõi tại nhà ban đêm để lọc loại bệnh nhân nghi có ngừng thở khi ngủ đòi hỏi các nghiên cứu thêm nữa.

Ngừng thở tắc nghẽn khi ngủ

Tắc đường hô hấp trên khi ngủ xảy ra khi trương lực cơ hầu họng giảm khiến cho hầu xẹp xuống một cách thụ động khi hít vào. Bệnh nhân có hẹp về mặt giải phẫu đường hô hấp trên (ví dụ tật hàm nhỏ, lưỡi to, béo phì, phi đại amydan) là tố bẩm cho sự phát triển ngừng thở tắc nghẽn khi ngủ; Dùng cồn hay thuốc an thần trước khi ngủ hoặc tắc mũi bất kỳ typ nào, cảm lạnh thông thường có thể làm tăng thêm hoặc tồi thêm tình trạng. Trước khi chẩn đoán ngừng thở khi ngủ tắc nghẽn cần nghiên cứu tiền sử dùng thuốc và loại trừ rối loạn do cơn động kinh, cơn ngủ kịch phát, trầm cảm tâm thần.

Hầu hết các bệnh nhân ngừng thở khi ngủ thể tắc nghẽn hay thể hỗn hợp là người béo phì, nam giới tuổi trung niên. Thường bị tăng huyết áp. Người bệnh than phiền có ngủ gà ban ngày qúa mức, lò đờ, nhức đầu, mệt ban ngày, tri thức suy giảm, tâng cân gần đây và liệt dương. Người ngủ cùng thường báo cáo bệnh nhân ngáy có tính chất chu kỳ, rất to, ngừng thở, hay cựa quậy và thường có những cử động đập chân tay trong khi ngủ. Thay đổi nhân cách, xét đoán tồi, các vấn đề liên quan đến công việc và trí óc suy giầm (giảm trí nhớ, không có khả năng tập trung) cũng nhận thấy ở những người này. Khám thực thể có thể bình thường hoặc phát hiện có tăng huyết áp hệ thống và tăng áp lực động mạch phổi, tâm phế mạn. Miệng mũi họng đôi khi thấy bị hẹp do các biến dạng mặt, lưỡi to, vẹo vách mũi, các khối u, các hạch to ra hoặc mô mềm họng phát triển qúa mức. Hồng cầu thường tăng. Nên xét nghiệm tỷ lệ huyết sắc tố và chức năng tuyến giáp. Quan sát bệnh nhân ngủ thấy bệnh nhân ngáy to ngắt đoạn bởi các lúc cố gắng thở mạnh để tạo được luồng khí thở. Một tiếng ngáy to kèm theo nhịp thở thứ nhất sau một lát ngừng thở, các thăm dò khi ngủ thấy giai đoạn ngừng thở kéo dài 1 - 2 phút, độ bão hòa oxy xuống thấp, thường ở các mức rất thấp. Rối loạn nhịp tim chậm như nhịp chậm xoang, ngừng xoang hoặc bloc nhĩ thất có thể xảy ra. Rối loạn nhịp tim nhanh bao gồm tim nhanh trên thất kịch phát, rung nhĩ, tim nhanh thất, thường gặp một khi thông khí được tái lập.

Giảm cân và hết sức tránh dùng rượu và các thuốc ngủ là những bước đầu tiên trong xử trí và có thể chữa khỏi nhưng ít bệnh nhân giảm cân có kết qủa. Cho thở áp lực dương liên tục đường mũi (CPAP đường mũi) hữu ích đối với những trường hợp như vậy. Làm nhiều thăm dò khi ngủ là cần để xác định mức CPAP nào (thường 5 hoặc 10 cm H2O) là cần để hủy bỏ ngừng thở tác nghẽn. Bệnh nhân phải dùng hệ thống CPAP mũi ban đêm. Tiếc thay chỉ khoảng 75% số bệnh nhân tiếp tục dùng CPAP mũi sau 1 năm. Điều trị ngừng thở tắc nghẽn khi ngủ bằng thuốc là vô vọng; Protriptylin (10 - 20 mg uống khi ngủ) hữu ích với số ít bệnh nhân. Cho oxy bổ sung có thể làm giảm độ nghiêm trọng của giảm bão hòa oxy về đêm nhưng cũng có thể kéo dài ngừng thở. Làm nhiều thăm dò khi ngủ là cần để đánh giá hiệu qủa của oxy liệu pháp nhưng không thể làm rộng rãi. Đặt cái đè lưỡi vào miệng khi ngủ để giữ cho cằm hướng về phía trước và khỏi tắc nghẽn họng có hiệu qủa giảm nhẹ ngừng thở nhưng không thoải mái đối với bệnh nhân.

Chỉnh hình họng - vòm miệng - lưỡi gà, một phương sách gồm cắt bỏ mô mềm họng và cắt đi chừng 15 mm bờ tự do của vòm miệng phần mềm và nắp sau vòm miệng trong khi ngủ. Chỉ khoảng nửa số được mổ là có kết qủa tốt. Chỉnh hình vách mũi được tiến hành nếu vách mũi bị biến dạng to lên. Mở khí quản để giải thoát tắc đường hô hấp trên và các hậu qủa sinh lý của nó và điều trị ngừng thở khi ngủ tắc nghẽn. Tuy nhiên có nhiều tác dụng phụ như tạo u hạt, nói khó, nhiễm khuẩn đường thở và miệng. Hơn nữa giữ gìn chãm sóc mở khí quản dài ngày đặc biệt ở các bệnh nhân béo phì có thể là khó. Mở khi quản và các thủ thuật phẫu thuật hàm mặt khác dành cho các bệnh nhân loạn nhịp tim đe dọa đến tính mạng hoặc bệnh nặng điều trị bảo tồn không đáp ứng. Những trường hợp nặng, cần thận trọng khi phối hợp mở khí quản với chỉnh hình họng - vòm miệng - lưỡi gà và cố gáng bỏ ống nội khí quản muộn hơn. Như vậy tránh được nguy cơ của tắc đường hố hấp cấp do phù nề sau mổ.


Bài xem nhiều nhất

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính COPD (chẩn đoán và điều trị)

Viêm phế quản mạn tính có đặc điểm là tăng tiết niêm dịch phế quản biểu thị bằng ho có đờm từ 3 tháng trở lên trong ít nhất 2 năm liền mà không phải do bất kỳ bệnh nào khác gây nên.

Hen phế quản (chẩn đoán và điều trị)

Sinh bệnh học của hen còn biết rất ít. Ngày nay hen đầu tiên được nhìn nhận như một bệnh viêm bán cấp đường thở. Vai trò của các cơ chế dị ứng trong số lớn bệnh nhân bị hen được chú ý nhiều.

Các triệu chứng và dấu hiệu của bệnh phổi (chẩn đoán bệnh hô hấp)

Thở rít khi hít vào và thở rít khi thở ra cùng với nhau gợi cho thấy có tắc nghẽn cố định ở nơi nào đó trong đường thở phía trên. Ngáy là tiếng thở vào do rung động thanh hầu khi ngủ.

Các test chẩn đoán bệnh phổi (test chức năng, test luyện tập và soi phế quản)

Đo phế dung và đo các thể tích phổi cho phép xác định có rối loạn chức năng phổi hạn chế hay tắc nghẽn không. Rối loạn chức năng phổi tắc nghẽn được xác định khi các tỷ lệ dòng khí giảm.

Viêm phổi (chẩn đoán và điều trị)

Chụp X quang phổi nằm trong các xét nghiệm đầu tiên cần làm đối với bệnh nhân có các triệu chứng và dấu hiệu nghi có viêm phổi. Hình thâm nhiễm không đặc trưng cho nguyên nhân phổi.

Bệnh xơ nang (chẩn đoán và điều trị)

Các biểu hiện của phổi xảy ra ở mọi bệnh nhân thoát qua được tuổi niên thiếu gồm có viêm phế quản cấp và mạn, giãn phế quản, viêm phổi, xẹp phổi, tổn thương nhu mô và vùng quánh phế quản.

Tắc đường hô hấp (chẩn đoán và điều trị)

Tắc mạn tính đường hô hấp trên có thể do carcinom hầu họng hay thanh quản, chít hẹp thanh quản hay dưới nắp thanh quản, u hạt thanh quản hay dây thanh hoặc liệt dây thanh âm hai bên.

Bệnh nấm aspergillus phổi phế quản dị ứng (chẩn đoán và điều trị)

Tiêu chuẩn chẩn đoán thứ đến là phân lập được aspergillus trong đờm, tiền sử có đờm lốm đốm máu, phản ứng bì muộn với kháng nguyên aspergillus.

Viêm khí phế quản cấp (chẩn đoán và điều trị)

Các dấu hiệu thực thể rất ít hay không có. Sau khi ho ra nhiều đờm, nghe phổi có thể mất tiếng ran ngáy nhưng khò khè vẫn còn. Các dấu hiệu đông đặc phổi không có.

Các thâm nhiễm phổi ở người suy giảm miễn dịch (chẩn đoán và điều trị)

Để chẩn đoán, nên cấy máu, xét nghiệm và cấy đờm, dịch màng phổi nếu có, xét nghiệm đờm khạc ra tìm vi khuẩn, nấm, trực khuẩn lao, Legionella và P. carinii lá quan trọng.

Giãn phế quản (chẩn đoán và điều trị)

Giãn phế quản là rối loạn bẩm sinh hay mắc phải của phế quản lớn đặc trưng bởi có giãn và hủy hoại bất thường, hằng định thành phế quản. Bệnh có thể do viêm hay nhiễm khuẩn đường hô hấp tái đi tái lại.

Viêm phổi mắc phải ở bệnh viện (chẩn đoán và điều trị)

Viêm phổi mắc phải ở bệnh viện được định nghĩa là viêm phổi xảy ra từ trên 48 giờ sau khi vào viện, là một trong những nguyên nhân chủ yếu của bệnh tật và tử vong của bệnh nhân nằm viện.

Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng (chẩn đoán và điều trị)

Làm sạch các thâm nhiễm phổi ở bệnh nhân viêm phổi mắc phải ở cộng đồng phải mất 6 tuần hay lâu hơn: ở người trẻ thời gian này nhanh hơn hoặc đó là người không hút thuốc hay chỉ tổn thương một thùy.

Viêm tắc tiểu phế quản (chẩn đoán và điều trị)

Viêm tắc tiểu phế quản có thể kết hợp với viêm khớp dạng thấp, viêm đa cơ và viêm da cơ. Liệu pháp penicillin có thể là nguyên nhân gây viêm tắc tiểu phế quản ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp.

Viêm phổi kỵ khí và áp xe phổi (chẩn đoán và điều trị)

Nhiễm khuẩn kỵ khí các loại khác nhau có biểu hiện trên phim X quang khác nhau có thể phân biệt được. Áp xe phổi có biểu hiện trên phim X quang là một hang đơn độc thành dầy bao quanh có vùng đông đặc.

Lao phổi (chẩn đoán và điều trị)

Các chủng trực khuẩn lao kháng với một hay nhiều thuốc chống lao chủ yếu gặp thấy với tần số tăng đến mức báo động, đặc biệt ở cư dân các đô thị.

Hội chứng tăng thông khí (chẩn đoán và điều trị)

Tăng thông khí là sự tâng thông khi phế nang gây ra nhược thán. Nó có thể do nhiều nguyên nhân như thiếu oxy máu, các bệnh phổi thâm nhiễm và tắc nghẽn, nhiễm khuẩn, rối loạn chức náng gan, sốt và đau.

Nốt phổi đơn độc (chẩn đoán và điều trị)

Các thử nghiệm da và huyết thanh chẩn đoán tìm nấm không giúp gì cho chẩn đoán. Xét nghiệm đờm tìm tế bào phải làm để đánh giá nốt phổi lớn khu trú ở trung tâm.

Tăng áp lực động mạch phổi (chẩn đoán và điều trị)

Tăng áp lực động mạch phổi thứ phát thì khó nhận biết về mặt lâm sàng trong các giai đoạn sớm, khi các triệu chứng và các dấu hiệu của bệnh gây ra nó còn sơ khởi.

Viêm phổi tăng bạch cầu ái toan (chẩn đoán và điều trị)

Một dạng cấp, nặng của viêm phổi tăng bạch cầu ái toan gần đây được mô tả, đặc trưng bởi sốt, suy hô hấp, dịch rửa phế quản phế nang có tỷ lệ bạch cầu ái toan cao, điều trị bằng erythromycin và corticosteroid có đáp ứng nhanh và không tái đi tái lại.

Ung thư biểu mô nguồn gốc phế quản (carcinoma, chẩn đoán và điều trị)

Ung thư tế bào có vảy của phổi có khuynh hướng xuất phát trong phế quản trung tâm mọc trong lòng phế quản do đó dễ làm xét nghiệm tế bào ở đờm hơn các loại ung thư khác.

Ung thư phổi thứ phát (chẩn đoán và điều trị)

Carcìnoma mạch bạch huyết biểu thị sự lan rộng của ung thư phổi thứ phát vào lưới bạch huyết phổi, có lẽ do sự lan rộng của khối u từ mạch máu vào mạch bạch huyết.

Suy hô hấp cấp (chẩn đoán và điều trị)

Các triệu chứng và dấu hiệu của suy hô hấp cấp vừa không nhậy cảm vừa không đặc hiệu do đó người thầy thuốc phải nghĩ tới và yêu cầu làm xét nghiệm đo khí máu động mạch nếu nghi có suy hô hấp.

Tràn dịch màng phổi (chẩn đoán và điều trị)

Có 5 loại tràn dịch màng phổi chủ yếu là tràn dịch màng phổi dịch thấm, dịch rỉ, mủ màng phổi, chảy máu hay tràn máu lồng ngực và dưỡng chấp hay tràn dịch dưỡng chấp.

Nhiễm protein phế nang phổi (chẩn đoán và điều trị)

Tiến trình của bệnh thay đổi, một số tự lui bệnh trong khi ở những bệnh nhân khác phát triển thành suy hô hấp tiến triển. Nhiễm khuẩn phổi do Nocardia hay do nấm có thể xảy ra.

Xem theo danh mục