Bệnh đa u tủy (chẩn đoán và điều trị)

Ngày: 16 - 11 - 2016

U tủy là một bệnh của người lớn tuổi (tuổi trung bình lúc bị bệnh là 60). Đa số phàn nàn vì những triệu chứng liên quan đến thiếu máu, đau xương và nhiễm khuẩn. Phần nhiều là đau xương sống, xương sườn.


Những yếu tố cần thiết cho chẩn đoán

Đau xương, thường là thát lưng.

Điện di hay miễn dịch điện di huyết thanh hay protein nước tiểu thấy có paraprotein đơn dòng.

Thay thế trong tủy bằng các tế bào ác tính.

Nhận định chung

Đa u tủy là một bệnh ác tính của các tương bào được đặc trưng bởi sự thay thế của tủy xương, hủy hoại xương và sự tạo thành paraprotein. U tủy là một bệnh phức hợp gây nên những triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng thông qua nhiều cơ chế.

Thay thế của tủy xương (và có lẽ ức chế thể dịch của quá trình tạo tủy) dẫn đến trước tiên thiếu máu và sau là hỏng toàn bộ tủy. Hủy hoại xương, gây đau, loãng xương, những tổn thương phân hủy và gẫy xương bệnh lí. Tăng calci huyết thường gặp và bị qua trung gian các yếu tố hoạt hóa các tế bào xương (OAF) hay các lymphokin tương tự. Các tương bào ác tính có thể tạo thành các khối u (các khối u tương bào), ưu tiên gây chèn ép tủy sống.

Những paraprotein được bài tiết bởi các tương bào ác tính có thể gây ra những vấn đề trong thực trạng riêng của chúng. Mức paraprotein rất cao (hoặc IgG hoặc IgA) có thể gây hội chứng tăng quánh mặc dù hội chứng này hay gặp do IgM trong bệnh macroglobulin máu Waldenstrom. Thành phần chuỗi nhẹ của globulin miễn dịch có thể gây suy thận (thường bị nặng hơn do tăng calci máu). Những thành phần chuỗi nhẹ có thể bị đọng trong các mô như các amyloid, làm tồi tệ hơn suy thận và gây một loạt nhiều triệu chứng hệ thống.

Bệnh nhân u tủy dễ bị nhiễm khuẩn tái phát bởi nhiều lí do gồm hạ bạch cầu trung tính và tác dụng giảm miễn dịch của hóa trị liệu. Hơn nữa, có suy giảm sản xuất kháng thể trong đáp ứng với thách thức kháng nguyên và những bệnh nhân u tủy đặc biệt dễ bị nhiễm các vi khuẩn có vỏ bọc như streptococcus pneumoniae và Haemophilus influenzae.

Triệu chứng và dấu hiệu

U tủy là một bệnh của người lớn tuổi (tuổi trung bình lúc bị bệnh là 60). Đa số phàn nàn vì những triệu chứng liên quan đến thiếu máu, đau xương và nhiễm khuẩn. Phần nhiều là đau xương sống, xương sườn. Có thể có gẫy xương bệnh lí đặc biệt ở cổ xương đùi. Bệnh nhân cũng có thể đến lưu ý thầy thuốc vì suy thận, chèn ép cột sống hay hội chứng tăng quánh máu (chảy máu, viêm niêm mạc, chóng mặt, nôn, rối loạn thị giác, thay đổi trạng thái tâm thần). Đôi khi bệnh nhân được chẩn đoán là u tủy vì những phát hiện đầu tiên tăng calci máu, đái ra protein, tốc độ láng máu cao hay các bất thường trong điện di protein huyết thanh.

Thăm khám thấy xanh xao, nhạy cảm đau xương, sờ có các khối mô mềm xốp. Có thể có những dấu hiệu thần kinh liên quan đến bệnh thần kinh hay chèn ép tủy sống. Bệnh nhân có thoái hóa dạng tinh bột có thể có lưỡi dày, bệnh thần kinh hay suy tim xung huyết.

Bao giờ cũng có thiếu máu. Hình thái hồng cầu bình thường nhưng thường tạo thành hình chuỗi rất đáng chú ý. Số lượng bạch cầu trung tính và tiểu cầu bình thường khi bị bệnh. Rất hiếm khi thấy tương bào ở kính phết máu ngoại biên (bệnh bạch cầu tương bào).

Dấu hiệu đặc biệt của u tủy là thấy có paraprotein trên điện di protein huyết thạnh. Đa số bệnh nhân có một đỉnh cao đơn dòng nhìn được ở vùng globulin beta hay gama. Miễn dịch điện di cho biết đó là một protein đơn dòng. Khoảng 15% bệnh nhân không có paraprotein trong huyết thanh, ở những người này, miễn dịch điện di nước tiểu sẽ thấp hoặc globulin miễn dịch toàn phần hoặc những chuỗi nhẹ. Nhìn chung khoảng 60% bệnh nhân u tủy có paraprotein IgG, 25% có IgA và chỉ 15% có chuỗi nhẹ.

Tủy xương bị thâm nhiễm bởi tương bào với các mức độ 15 - 100%. Đôi khi không thể phân biệt được tương bào về hình thái với các tế bào bình thường nhưng phổ biến là loại bất thường. Chụp X quang quan trọng để xác định chẩn đoán u tủy. Những tổn thương tiêu xương thường gặp ở các xương trục: hộp sọ, cột sống, xương dài gần và xương sườn. Ở những trường hợp khác, chỉ thấy loãng xương toàn thân. Chụp cắt lớp phóng xạ xương không giúp ích cho phát hiện tổn thương của bệnh đa u tủy cũng như thường không có những thành phần nguyên bào xựơng.

Những nét đặc biệt labô khác gọm tăng calci máu, suy thận và tốc độ lắng máu tăng cao. Một số bệnh nhân có tình trạng toan ống thận gần biểu hiện bằng phosphat niệu, đường niệu và acid uric niệu. Xét nghiệm nước tiểu có thể thấy protein niệu, nhưng test que thử để phát hiện trước hết albumin không thể phát hiện được với các chuỗi nhẹ. Nhiều khi có một kẽ hở hẹp anion khi paraprotein được cation hóa. Đôi khi protein bất thường kết tửa lạnh cho kết quả dương tính với globulin lạnh.

Chẩn đoán phân biệt

Khi phát hiện paraprotein đơn dòng ở một bệnh nhân thì cần phân biệt u tủy và bệnh gamma đơn dòng chưa rõ nguồn gốc gặp trong 1% tất cả những người trưởng thành và 3% những người trên 70 tuổi. Do vậy, nếu ai đó thăm khám tất cả những bệnh nhan có paraprotein, bệnh gamma đơn dòng không rõ ý nghĩa ít gặp hơn so với u tủy rất nhiều. Một cách thông thường hơn, bệnh nhân bị bệnh gamma đơn dòng không rõ nguồn gốc có một đinh IgG đơn dòng dưới 2,5 g/dL và độ cao của đính giữ ổn định. Trong khoảng 25% trường hợp, bệnh gamma đơn dòng không rõ nguồn gốc tiến triển thành bệnh ác tính rõ rệt, điều này phải qua hàng năm, thậm chí hàng chục năm.

Chẩn đoán phân biệt u tủy với bệnh gamma đơn dòng không rõ nguồn gốc dựa vào những phát hiện thay đổi của tủy xương, sự hủy hoại xương và tiến triển theo thời gian. Mức độ paraprotein không được dùng để phân biệt lành tính hay ác tính. Tuy nhiên, trong thực tế, mọi bệnh nhân có đỉnh IgG > 3,5 g/dL chứng tỏ là có u tủy. Đỉnh IgA >2 g/dL hầu như tất cả là do u tủy. Nếu có nghi ngờ paraprotein là lành hay ác tính, cần theo dõi bệnh nhân không điều trị vì điều trị sớm bệnh đa u tủy xương không có triệu chứng là không có lợi hơn.

Cũng cần phân biệt u tủy với tăng gamma globulin máu đa dòng gặp trong các điều kiện phản ứng. Tiến hành phân biệt bằng phát hiện đỉnh đa dòng đối lập với đỉnh đơn dòng, u tủy cũng cần được phân biệt với các bệnh tăng sinh lympho ác tính khác như bệnh macroglobulin máu Waldenstrom, các u lympho và thoái hóa dạng tinh bột tiên phát.

Điều trị

Mục tiêu điều trị của u tủy thường là giảm tạm thời. Bệnh nhân mắc bệnh tối thiểu hoặc những bệnh nhân mà việc chẩn đoán chính xác ác tính còn đang nghi ngờ chỉ được theo dõi mà không điều trị. Phần lớn thường gặp hơn những bệnh nhân đòi hỏi điều trị lúc chẩn đoán bệnh vì đau xương hay những triệu chứng khác liên quan của bệnh. Trước đây, điều trị chuẩn là melphalan + prednison. Gần đây hơn hóa trị liệu phối hợp với các chất alkyl hóa thường được dùng. Chế độ hóa trị liệu tối ưu chưa được xác định. Mức độ đỉnh paraprotein trên điện di protein huyết thanh là một dấu ấn có ích để điều chỉnh đáp ứng với điều trị. Bệnh nhân mà không đáp ứng với điều trị chuẩn có thể được điều trị có hiệu qủa bằng điều trị tiêm truyền liên tục liều thẩp VAD (vincristin, adriamycin [doxorubicin], dexamethason).

Một số phương tiện phụ khầc là quan trọng trong điều trị u tủy. Xạ trị liệu khu trú có thể có ích để làm giảm tạm thời đau xương hay để loại bỏ u ở chỗ gẫy xương bệnh lí. Tăng calci máu phải được điều trị tích cực và phải bất động kéo dài, đề phòng mất nước.

Điều trị tỏ ra khỏi bệnh u tủy duy nhất là ghép tủy khác gen cùng loài. Phương pháp này chỉ có thể dùng cho một ti lệ nhỏ bệnh nhân u tủy vì đòi hỏi tuổi dưới 55 và người cho là anh em ruột phù hợp HLA. Ghép tủy tự thân là một điều trị hứa hẹn có thể cho thời gian dài sống thêm không còn bệnh và không phải điều trị. Một nghiên cứu ngẫu nhiên đã cho biết thời gian sống thêm đã được cải thiện đối với những bệnh nhân được điều trị một cách xâm phạm bằng ghép tủy tự thân, và những nghiên cứu thêm nữa còn đang tiếp tục.

Tiên lượng

Đời sống trung bình của bệnh nhân u tủy là 3 năm. Tiên lượng bị ảnh hưởng đặc biệt bởi một số điểm đặc trưng mang tính chất tiên lượng với sống thêm ngắn hơn ở những bệnh nhân mức đinh parapotein cao, suy thận, tăng calci huyết hay bệnh xương lan rộng. Bệnh nhân được gọi là loại "chịu ít sức ép của khối u" nếu đỉnh IgG < 5 g/dL và có không quá 1 tổn thương tiêu xương và không có dấu hiệu bị thiếu máu, tăng calci máu hoặc suy thận rõ rệt. Những bệnh nhân này có đời sống thêm trung bình là 5 - 6 năm. Trái lại, bệnh nhân chịu "gánh nặng do khối u gây nên cao" khi đỉnh IgG > 7 g/dL, hematocrit dưới 25%, calci > 12 g/dL và có trên ba tổn thương tiêu xương.


Bài xem nhiều nhất

Hội chứng tán huyết tăng ure huyết (rối loạn cầm máu)

Bệnh nhân đến với thiếu máu, chảy máu hay suy thận. Suy thận có thể có hoặc không có thiểu niệu. Trái với xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối, không có những biểu hiện thần kinh nào ngoài những biểu hiện do tình trạng urê huyết cao.

Bệnh bạch cầu cấp (chẩn đoán và điều trị)

Thăm khám thấy bệnh nhân xanh xao, xuất huyết dưới da, ban xuất huyết và nhiều dấu hiệu khác của nhiễm khuẩn. Viêm miệng và phì đại lợi có thể thấy ở những bệnh nhân bị bệnh bạch cầu thế bạch cầu đơn nhân.

Bệnh bạch cầu thể lympho mạn tính (chẩn đoán và điều trị)

Những bệnh tăng sinh lympho khác như macroglobulin máu Waldenstrom, bệnh bạch cầu tế bào tóc hay u lympho ở giai đoạn bệnh bạch cầu được phân biệt trên cơ sở hình thái các lympho bào lưu hành và tủy xương.

Macroglobin máu Waldenstrom (chẩn đoán và điều trị)

Bệnh biểu hiện một cách âm thầm ở những bệnh nhân ở tuổi 60 - 70. Bệnh nhân thường bị mệt do thiếu máu. Tăng quánh của huyết thanh có thể biểu hiện trên một số mặt.

Ban xuất huyết giảm tiểu cầu tự phát (tự miễn, rối loạn cầm máu)

Ban xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn là một bệnh tự miễn trong đó một tự kháng thể IgG được tạo thành gắn vào tiểu cầu. Còn chưa rõ là kháng nguyên nào trên bề mặt tiểu cầu tham gia vào.

Ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối (rối loạn cầm máu)

Ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối là một hội chứng ít gặp đặc trưng bởi bộ năm triệu chứng của thiếu máu huyết tán bệnh động mạch nhỏ, giảm tiểu cầu, những bất thường về thần kinh, sốt và những bất thường của thận.

Hội chứng loạn sản tủy (chẩn đoán và điều trị)

Loạn sản tủy bao gồm nhiều hội chứng không thuần nhất. Những loạn sản tủy không có tăng nguyên bào trong tủy được gọi là "thiếu máu kháng điều trị" có hoặc không có hồng cầu non chứa sắt.

Bệnh Hodgkin (chẩn đoán và điều trị)

Bệnh có sự phân phối theo hai nhóm tuổi: đỉnh thứ nhất ở tuổi 20 và đỉnh thứ hai trên 50 tuổi. Đa số bệnh nhân đến vì một khối không đau, thường là ở cổ. Những dấu hiệu khác yêu cầu sự chú ý về y tế là các triệu chứng thể trạng như sốt.

Bệnh bạch cầu thể tủy mạn tính (chẩn đoán và điều trị)

Bệnh tiến triển thường có sốt mà không có nhiễm khuẩn, đau xương, lách to. Trong các cơn tăng nguyên bào, bệnh nhân có thể bị chẩy máu và nhiễm khuẩn do suy tủy xương.

Bệnh đa u tủy (chẩn đoán và điều trị)

U tủy là một bệnh của người lớn tuổi (tuổi trung bình lúc bị bệnh là 60). Đa số phàn nàn vì những triệu chứng liên quan đến thiếu máu, đau xương và nhiễm khuẩn. Phần nhiều là đau xương sống, xương sườn.

Bệnh bạch cầu tế bào tóc (chẩn đoán và điều trị)

Đa số bệnh nhân bị tăng dần mệt nhọc. Một số khác thường phàn nàn vì triệu chửng có liên quan đến lách to nhiều và một số khác thì được chú ý vì nhiễm khuẩn.

U lympho không Hodgkin (chẩn đoán và điều trị)

Bệnh nhân u lympho không đau thường có hạch to, đau và khu trú hoặc phát triển rộng. Các hạch bạch huyết to có thể ở sau phúc mạc, mạc treo và hố chậu.

Xơ tủy (chẩn đoán và điều trị)

Xơ tủy phát triển ở những người lớn trên 50 tuổi và thường bát đầu âm thầm. Bệnh nhân rất hay thấy yếu mệt do thiếu máu hay cảm giác đầy bụng do lách to. Biểu hiện ít gặp là chảy máu và đau xương.

Các thể bệnh Thalassemia (chẩn đoán và điều trị)

Hội chứng α thalassemia thường gặp trước hết ở những người từ Đông Nam chẩu Ấ, Trung Quốc ít gặp hơn ở những người da đen bình thường, người trưởng thành có 4 mẫu chuỗi α globin.

Thiếu vitamin B12 (chẩn đoán và điều trị)

Vitamin B12 có trong mọi thực phẩm nguồn gốc động vật nên chế độ ăn thiếu vitamin B12 là rất hiếm và chỉ gặp ở những người ăn chay, hoàn toàn ăn rau và tránh mọi thực phẩm nguồn gốc động vật như thịt, cá.

Thiếu máu hồng cầu hình liềm và các hội chứng liên quan (chẩn đoán và điều trị)

Mức độ hóa liềm chịu ảnh hưởng của một số những yếu tố, quan trọng hơn cả là nồng độ hemoglobin S trong từng hồng cầu. Hồng cầu bị mất nước làm cho nó nhanh chóng dễ bị tổn thương dẫn đến liềm hóa.

Thiếu máu hồng cầu non chứa sắt không Hemoglobin (chẩn đoán và điều trị)

Khi nhiễm độc chì là nguyên nhân, có thể điều trị bằng liệu pháp chelat hóa. Đôi khi bệnh giảm với những liều folat hoặc pyridoxin 200 mg/ngày, nhưng đa số không đáp ứng với điều trị.

Thiếu máu huyết tán tự miễn dịch (chẩn đoán và điều trị)

Gần một nửa các trường hợp thiếu máu huyết tán tự miễn dịch không rõ nguyên nhân. Bệnh có thể cũng gặp phối hợp với luput ban đỏ hệ thống, bệnh bạch cầu mạn tính thể lympho hay khối u lympho toàn thân.

Thiếu men Glucose 6 phosphat dehydrogenase (chẩn đoán và điều trị)

Bệnh nhân thường vẫn khoẻ, không có thiếu máu mạn tính hay lách to. Huyết tán xẩy ra là kết quả của các stress oxy hóa trên hồng cầu phát sinh ra hoặc bởi nhiễm khuẩn hoặc do dùng một số thuốc nào đó.

Bệnh hồng cầu hình thoi di truyền (chẩn đoán và điều trị)

Trong đa số thể bệnh hồng cầu hỉnh thoi di truyền, rối loạn huyết tán nhẹ được bù trừ tốt và chỉ thiếu máu ít hoặc không có. Tuy nhiên, những thể nặng hơn có thể gây thiếu máu, lách to và sỏi sắc tố mật.

Thiếu máu thiếu sắt (chẩn đoán và điều trị)

Cũng có thể bị thiếu sắt vì chế độ ăn thiếu thốn nhưng điều này hiếm có ở người trưởng thành. Giảm hấp thụ sắt có thể là nguyên nhân thiếu sắt và thường do phẫu thuật dạ dày.

Thiếu máu huyết tán (chẩn đoán và điều trị)

Thiếu máu huyết tán là một nhóm bệnh trong đó đời sống hồng cầu bị giảm ngắn, hoặc từng thời kì hoặc liên tục. Tủy xương có khả năng tăng sản xuất hồng cầu lên gấp 8 lần để đáp ứng với đời sống hồng cầu bị giảm.

Thiếu acid folic (chẩn đoán và điều trị)

Acid folic là một thuật ngữ chung dùng cho acid pteroylmonoglutamic. Ở dạng như tetrahydrofolat, nó được dùng như một chất trung gian quan trọng của nhiều phản ứng.

Thiếu máu trong bệnh mạn tính (chẩn đoán và điều trị)

Việc chẩn đoán nhầm thiếu máu thiếu sát có thể xảy ra nếu hiện tượng tăng quá mức được thay thế bằng sắt huyết thanh giảm.

Bất sản hồng cầu thuần túy (chẩn đoán và điều trị)

Bất sản hồng cầu thuần tuý mắc phải ở người trưởng thành là cực kỳ hiếm. Đây có vẻ như là một bệnh tự miễn dịch trong đó một kháng thể IgG đặc biệt đánh vào những tiền thân dòng hồng cầu.

Xem theo danh mục