Bệnh bạch cầu thể tủy mạn tính (chẩn đoán và điều trị)

Ngày: 15 - 11 - 2016

Bệnh tiến triển thường có sốt mà không có nhiễm khuẩn, đau xương, lách to. Trong các cơn tăng nguyên bào, bệnh nhân có thể bị chẩy máu và nhiễm khuẩn do suy tủy xương.


Những yếu tố cần thiết cho chẩn đoán

Số lượng bạch cầu tăng rõ rệt.

Dòng tủy chuyển trái rõ rệt với tỉ lệ thấp tiền tủy bào và nguyên bào.

Có nhiễm sắc thể Philadelphia.

Nhận định chung

Bệnh bạch cầu thể tủy mạn tính là một rối loạn tăng sinh tủy xương đặc trưng bởi sự tăng qúa mức các tế bào dòng tủy. Các tế bào dòng tủy này vẫn giữ được khả năng biệt hóa và chức năng tủy xương bình thường vẫn giữ được trong thời gian đầu. Bệnh thường ổn định hàng năm và sau đó chuyển thành một bệnh ác tính rõ rệt hơn nhiều.

Bệnh bạch cầu thể tủy mạn tính thường có một bất thường về nhiễm sắc thể đặc hiệu: nhiễm sắc thể Philadelphia và là bệnh đầu tiên phối hợp với một bất thường karyrotyp đặc biệt. Nhiễm sác thể Philadelphia hiện nay được coi như một sự chuyển đổi vị trí qua lại giữa những cánh tay dài của nhiễm sắc thể số 9 và 22. Đoạn dài của 22q được chuyển đến 9q và mảnh ngắn hơn của 9q đến 22q. Sự chuyển đổi vị trí này được coi như là có ý nghĩa bệnh sinh dựa trên bằng chứng mới đây là hoạt tính gây ung thư xuất hiện. Đoạn 9q bị chuyển đổi vị trí có chứa abl, một chất tiền ung thư tương tự như tế bào của virus gây bệnh bạch cầu của chuột Ableson. Gen abl được tiếp nhận ở một vị trí đặc biệt trên 22q, cụm điểm gẫy bcr (break point cluster). Sự hoà nhập bcr - abl sản sinh ra một protein mới khác với sự phiêu mã bình thường của gen abl trong đó nó có hoạt tính của tyrosin - kinase (một hoạt động đặc trưng của các gen chuyển dạng).

Thường ở thời điểm chẩn đoán, clon nhiễm sắc thể Philadelphia (+) chiếm ưu tkế và có thể là triệu chứng duy nhất được phát hiện. Tuy nhiên, một clon bình thường có và có thể tự nó biểu hiện hoặc in vivo sau một vài cách điều trị hoặc ở in vi tro trong những nuôi cấy tủy xương dài ngày. Khoảng 5% các trường hợp bệnh bạch cầu mãn tính tủy có Philadelphia (-). Trong đa số các trường hợp, mặc dù karyotyp đặc hiệu "không thấy ở mức độ ánh sáng kính hiển vi song những nghiên cứu tầm phân tử cho thấy sự chuyển vị trí của abl đến 22q. Trong những trường hợp khác của bệnh bạch cầu mạn tính thể tủy Ph(-), bệnh không điển hình và tốt nhất phải được coi là bệnh bạch cầu thể bạch cầu đơn nhân tủy mạn tính. Bệnh bạch cầụ thể tủy Ph (-) có tiên lượng xấu.

Bênh bạch cầu thể tủy mới bị ("giai đoạn mạn tính") không nên ứng xử như một bệnh ác tính. Chức năng tủy xương bình thường vẫn còn, bạch cầu vẫn biệt hóa và mặc dù có một vàị bất thường về chất lượng (phosphatase kiềm bạch cầu), bạch cầu trung tính còn khả năng chống đỡ nhiễm khuẩn một cách bình thường. Tùy nhiên, bệnh bạch cầu mạn tính thể tủy vốn là không bền vững. Bệnh tiến triển đến giai đoạn tăng nhanh và cuối cùng sau nhiều năm đến cơn kịch phát tăng nguyên bào. Tiến triển này của bệnh thường có thêm những tổn thương trên nhiễm sắc thể Philadelphia. Cơn kịch phát tăng thể nguyên bào của bệnh bạch cầu mạn tính thể tủy là một tiến triển ác tính rõ rệt không thể phân biệt được với bệnh bạch cầu cấp tính.

Triệu chứng và dấu hiệu

Bệnh bạch cầu mạn tính thể tủy là một bệnh của tuổi trung niên (tuổi thọ trung bình của người mắc bệnh là 42 tuổi). Người bệnh thường mệt mỏi, ra mồ hôi đêm, sốt nhẹ do tình trạng tăng chuyển hóa gây ra bởi sự sản xuất quá mức bạch cầu. Có khi bệnh nhân than phiền bị đầy bụng do lách to hoặc tình cờ phát hiện số lượng bạch cầu tăng cao. Hiếm khi bệnh nhân có một hội chứng lâm sàng liên quan đến tình trạng ứ trệ bạch cầu với mờ thị giác, rối loạn hô hấp và dương vật cứng kéo dài. Số lượng bạch cầu trong các trường hợp này thường cao hơn 500.000/µL.

Thăm khám thấy lách to ra (nhiều khi rất to) có thể nhạy cảm đau ở xương ức như một dấu hiệu phát triển quá mức tủy xương. Bệnh tiến triển thường có sốt mà không có nhiễm khuẩn, đau xương, lách to. Trong các cơn tăng nguyên bào, bệnh nhân có thể bị chẩy máu và nhiễm khuẩn do suy tủy xương.

Xét nghiệm

Dấu hiệu đặc trưng của bệnh là số lượng bạch cầu tăng cao, số trung bình khi chẩn đoán là 150.000/µL. Máu ngoại biên rất đặc hiệu. Dòng tủy chuyển trái, các thể trưởng thành chiếm ưu thế và các tế bào thường có theo tỉ lệ mức độ trưởng thành của chúng. Số nguyên bào thường dưới 5%. Có thể có bạch cầu hạt ái kiềm. Kính phết máu ngoại biên cho một cảm tưởng là tủy xương đã tràn ngập vào trong máu. Lúc này bệnh nhân thường chưa bị thiếu máu. Hình thái hồng cầu bình thường và rất ít thấy hồng cầu có nhân. Số lượng tiểu cầu có thể bình thường hay tăng cao (đôi khi rất cao). Hình thái tiểu cầu thường bình thường nhưng có thể to bất thường.

Tủy xương giàu tế bào với tinh trạng tạo tủy chuyển trái rõ rệt. Nguyên bào tủy chiếm dưới 5% số tế bào tủy xương. Điểm phosphatase kiềm bạch cầu bao giờ cũng thấy và là một dấu hiệu của bất thường về chất lượng bặch cầu trung tính. Mức độ vitamin B12 thường tăng cao vì tăng bài tiết transcobalamin. Acid uric có thể tăng cao.

Nhiễm sắc thể Philadelphia bao giờ cũng có và có thể thấy ở hoặc máu ngoại biến hoặc ở tủy xương. Có thể phát hiện được gen bcr - abl ở máu ngoại biên bằng kĩ thuật thấm phân tử (Southern blot) và đủ tốt để thay thế cho phương pháp sinh tế bào nếu như vấn đề chỉ là có nhiễm sắc thể Philadelphia hay không.

Ở giai đoạn nguyên bào và tiến triển bị tăng nhanh, có thể thấy thiếu máu và giảm tiểu cầu nhiều, tỉ lệ nguyên bào trong máu và tủy tăng lên. Giai đoạn nguyên bào của bệnh được chẩn đoán khi số lượng nguyên bào trên 30% các tế bào tủy xương.

Chẩn đoán phân biệt

Cần phải phân biệt bệnh bạch cầu mạn tính thể tủy mới bị với tăng bạch cầu phản ứng trong nhiễm khuẩn, viêm nhiễm hay ung thư. Trong các bệnh phản ứng này, số lượng bạch cầu thường dưới 50.000/µL, không có lách to, phosphatase kiềm bạch cầu bình thường hoặc tăng, không có nhiễm sắc thể Philadelphia. Nếu một người bị nghi tăng bạch cầu là do bệnh bạch cầu mạn tính thể tủy hảy do một hoàn cảnh phản ứng, thì bệnh nhân cần phải được theo dõi, vì điều trị sớm khi không có triệu chứng là không có lợi.

Cần phân biệt bệnh bạch cầu mạn thể tủy với các bệnh tăng sinh tủy xương khác. Hematocrit thường không tăng, hình thái hồng càu bình thường, hồng cầu có nhân rất hiếm hoặc không có. Chẩn đoán xác định bằng cách phát hiện nhiễm sắc thể Philadelphia hay gen bcr - abl.

Điều trị

Thường không cần điều trị cấp cứu ngay cả khi số lượng bạch cầu trên 200.00/µL. Vì phần lớn các tế bào lưu hành đều là những tế bào, dòng tủy trưởng thành nhỏ hơn và biến dạng được hơn các nguyên bào trong bệnh bạch cầu tiên phát. Trong một số ít hoàn cảnh, trong đó triệu chứng có từ tình trạng tăng bạch cầu một cách quá mức, cứng dương vật liện tục, hô hấp nguy cấp, thị lực mờ, tình trạng tinh thận suy giảm) thì cần lấy bớt bạch cầu cấp cứu kết hợp với điều trị ức chế tủy xương.

Điều trị chuẩn gồm có cho dùng hydroxyurea. Liều đầu tiên thường là 4g/ngày uống, và liều duy trì thay đổi trong khoảng 0,5 - 2 g/ngày để giữ cho số lượng bạch cầu ở mức 5000 - 10.000/µL. Hydroxyurea phải dùng liên tục vì số lượng bạch cầu sẽ tăng lên trong những ngày sau ngừng thuốc. Đáp ứng với hydroxyurea thường tốt. Số lượng bạch cầu giảm, lách giảm kích thước và không còn triệu chứng. Đa số bệnh nhân bị bệnh bạch cầu thể tủy mạn tính trong giai đoạn kinh diễn sẽ không còn triệu chứng của chính bệnh hay của hóa trị liệu.

Phối hợp interferon cũng được sử dụng trong điều trị giai đoạn kinh diễn với kết quả tốt. Trên 80% bệnh nhân có đáp ứng huyết học tốt. Interferon không giống như các chất điều trị thay thế khác, nó có khả năng làm mất nhiễm sắc thể Philadelphia và làm xuất hiện sau đó các tế bào bình thường về phương diện di truyền tế bào. Hiệu quả sinh vật này có thể hoàn toàn (5 - 10% các trường hợp) hay một phần (10 - 30% các trường hợp). Điều này thường xẩy ra sau một năm (6 - 18 tháng) điều trị. Bệnh nhân đáp ứng theo con đường này có thể có thời gian sống thêm dài hơn. Những bệnh nhân đó sẽ được đề nghị thử nghiệm điều trị bằng interferon. vì những triệu chứng thuộc thể tạng liên hệ với việc điều trị đủ liều, chỉ một số bệnh nhân dung nạp được với việc dùng kéo dài của 5 x 106 đơn vị quốc tế/ngày. Những bệnh nhân có đáp ứng tốt sinh tế bào sẽ có lợi từ dùng interferon liên tục cũng như những người khác với hydroxyurea.

Mặc dù việc đáp ứng với các điều trị ức chế tủy của giai đoạn kinh điển là rất tốt song điều trị cũng chỉ là đối phố và bệnh vẫn có kết cục khắc nghiệt. Điều trị duy nhất có thể khỏi được là ghép tủy khác gen đồng loài. Chỉ có thể tiến hành điều trị này được ở những người trưởng thành dưới 55 tuổi giữa anh em ruột có HLA phù hợp. Sau ghép tủy khoảng 60% những người trưởng thành có cuộc sống thêm, không còn bệnh và tỏ ra khỏi hẳn bệnh này. Kết quả tốt nhất (70 - 80% thành công) đạt được ở những bệnh nhân dưới 40 tuổi được ghép tủy sau một năm đầu chẩn đoán. Tất cả bệnh nhân trẻ cần được ưu tiên cho ghép tủy đồng loài trọng giai đoạn kinh diễn nếu họ có người cho tủy phù hợp. Đối với những người bệnh trẻ tuổi mà không có người cho là anh em ruột, những người cho HLA phù hợp không phải họ hàng có thể được xác định đúng thông qua đăng kí với cơ sở điện toán của những người cho tủy tự nguyện. Kết quả sẽ kém hơn kết quả đạt được trong ghép tủy có anh em ruột hoà hợp nhưng cũng cho một tỉ lệ khỏi bệnh khoảng 30 - 50% cho những bệnh nhân bị một bệnh nghiêm trọng.

Những cơn tăng nguyên bào trong bệnh bạch cầu mạn thể tủy là một thể bệnh rất khó điều trị. Cơn kịch phát tăng nguyên bào dạng lympho (có 1/3 các trường hợp) cần được xác định vì hóá trị liệu bệnh này ít độc hơn và có hiệu quả nhiều hơn. Điều trị bằng daunotubicin, vincristin, và pednison (được dùng trong điều trị bệnh bạch cầu nguyên bào lymphb cấp) sẽ làm lui bệnh, thường là trong giai đoạn ngắn, trong 70% các trường hợp.

Diễn biến và tiên luợng

Sống thêm trung bình là 3 - 4 năm. Một khi bệnh tiến triển nhanh hay đã ở giai đoạn tăng nguyên bào thì chỉ sống thêm được tính theo tháng. Khoảng 60% người trẻ được ghép tủy tương đồng có kết quả coi như khỏi hẳn.


Bài xem nhiều nhất

Hội chứng tán huyết tăng ure huyết (rối loạn cầm máu)

Bệnh nhân đến với thiếu máu, chảy máu hay suy thận. Suy thận có thể có hoặc không có thiểu niệu. Trái với xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối, không có những biểu hiện thần kinh nào ngoài những biểu hiện do tình trạng urê huyết cao.

Bệnh bạch cầu cấp (chẩn đoán và điều trị)

Thăm khám thấy bệnh nhân xanh xao, xuất huyết dưới da, ban xuất huyết và nhiều dấu hiệu khác của nhiễm khuẩn. Viêm miệng và phì đại lợi có thể thấy ở những bệnh nhân bị bệnh bạch cầu thế bạch cầu đơn nhân.

Bệnh bạch cầu thể lympho mạn tính (chẩn đoán và điều trị)

Những bệnh tăng sinh lympho khác như macroglobulin máu Waldenstrom, bệnh bạch cầu tế bào tóc hay u lympho ở giai đoạn bệnh bạch cầu được phân biệt trên cơ sở hình thái các lympho bào lưu hành và tủy xương.

Macroglobin máu Waldenstrom (chẩn đoán và điều trị)

Bệnh biểu hiện một cách âm thầm ở những bệnh nhân ở tuổi 60 - 70. Bệnh nhân thường bị mệt do thiếu máu. Tăng quánh của huyết thanh có thể biểu hiện trên một số mặt.

Ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối (rối loạn cầm máu)

Ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối là một hội chứng ít gặp đặc trưng bởi bộ năm triệu chứng của thiếu máu huyết tán bệnh động mạch nhỏ, giảm tiểu cầu, những bất thường về thần kinh, sốt và những bất thường của thận.

Bệnh Hodgkin (chẩn đoán và điều trị)

Bệnh có sự phân phối theo hai nhóm tuổi: đỉnh thứ nhất ở tuổi 20 và đỉnh thứ hai trên 50 tuổi. Đa số bệnh nhân đến vì một khối không đau, thường là ở cổ. Những dấu hiệu khác yêu cầu sự chú ý về y tế là các triệu chứng thể trạng như sốt.

Ban xuất huyết giảm tiểu cầu tự phát (tự miễn, rối loạn cầm máu)

Ban xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn là một bệnh tự miễn trong đó một tự kháng thể IgG được tạo thành gắn vào tiểu cầu. Còn chưa rõ là kháng nguyên nào trên bề mặt tiểu cầu tham gia vào.

Hội chứng loạn sản tủy (chẩn đoán và điều trị)

Loạn sản tủy bao gồm nhiều hội chứng không thuần nhất. Những loạn sản tủy không có tăng nguyên bào trong tủy được gọi là "thiếu máu kháng điều trị" có hoặc không có hồng cầu non chứa sắt.

Bệnh bạch cầu thể tủy mạn tính (chẩn đoán và điều trị)

Bệnh tiến triển thường có sốt mà không có nhiễm khuẩn, đau xương, lách to. Trong các cơn tăng nguyên bào, bệnh nhân có thể bị chẩy máu và nhiễm khuẩn do suy tủy xương.

U lympho không Hodgkin (chẩn đoán và điều trị)

Bệnh nhân u lympho không đau thường có hạch to, đau và khu trú hoặc phát triển rộng. Các hạch bạch huyết to có thể ở sau phúc mạc, mạc treo và hố chậu.

Bệnh đa u tủy (chẩn đoán và điều trị)

U tủy là một bệnh của người lớn tuổi (tuổi trung bình lúc bị bệnh là 60). Đa số phàn nàn vì những triệu chứng liên quan đến thiếu máu, đau xương và nhiễm khuẩn. Phần nhiều là đau xương sống, xương sườn.

Bệnh bạch cầu tế bào tóc (chẩn đoán và điều trị)

Đa số bệnh nhân bị tăng dần mệt nhọc. Một số khác thường phàn nàn vì triệu chửng có liên quan đến lách to nhiều và một số khác thì được chú ý vì nhiễm khuẩn.

Các thể bệnh Thalassemia (chẩn đoán và điều trị)

Hội chứng α thalassemia thường gặp trước hết ở những người từ Đông Nam chẩu Ấ, Trung Quốc ít gặp hơn ở những người da đen bình thường, người trưởng thành có 4 mẫu chuỗi α globin.

Thiếu vitamin B12 (chẩn đoán và điều trị)

Vitamin B12 có trong mọi thực phẩm nguồn gốc động vật nên chế độ ăn thiếu vitamin B12 là rất hiếm và chỉ gặp ở những người ăn chay, hoàn toàn ăn rau và tránh mọi thực phẩm nguồn gốc động vật như thịt, cá.

Thiếu máu hồng cầu hình liềm và các hội chứng liên quan (chẩn đoán và điều trị)

Mức độ hóa liềm chịu ảnh hưởng của một số những yếu tố, quan trọng hơn cả là nồng độ hemoglobin S trong từng hồng cầu. Hồng cầu bị mất nước làm cho nó nhanh chóng dễ bị tổn thương dẫn đến liềm hóa.

Xơ tủy (chẩn đoán và điều trị)

Xơ tủy phát triển ở những người lớn trên 50 tuổi và thường bát đầu âm thầm. Bệnh nhân rất hay thấy yếu mệt do thiếu máu hay cảm giác đầy bụng do lách to. Biểu hiện ít gặp là chảy máu và đau xương.

Thiếu máu hồng cầu non chứa sắt không Hemoglobin (chẩn đoán và điều trị)

Khi nhiễm độc chì là nguyên nhân, có thể điều trị bằng liệu pháp chelat hóa. Đôi khi bệnh giảm với những liều folat hoặc pyridoxin 200 mg/ngày, nhưng đa số không đáp ứng với điều trị.

Thiếu máu huyết tán tự miễn dịch (chẩn đoán và điều trị)

Gần một nửa các trường hợp thiếu máu huyết tán tự miễn dịch không rõ nguyên nhân. Bệnh có thể cũng gặp phối hợp với luput ban đỏ hệ thống, bệnh bạch cầu mạn tính thể lympho hay khối u lympho toàn thân.

Thiếu men Glucose 6 phosphat dehydrogenase (chẩn đoán và điều trị)

Bệnh nhân thường vẫn khoẻ, không có thiếu máu mạn tính hay lách to. Huyết tán xẩy ra là kết quả của các stress oxy hóa trên hồng cầu phát sinh ra hoặc bởi nhiễm khuẩn hoặc do dùng một số thuốc nào đó.

Thiếu máu thiếu sắt (chẩn đoán và điều trị)

Cũng có thể bị thiếu sắt vì chế độ ăn thiếu thốn nhưng điều này hiếm có ở người trưởng thành. Giảm hấp thụ sắt có thể là nguyên nhân thiếu sắt và thường do phẫu thuật dạ dày.

Truyền máu (làm test hòa hợp, phản ứng và bệnh lây truyền)

Hồng cầu đóng gói là một hợp thành được dùng nhiều nhất để làm tăng hematocrit. Mỗi đơn vị có một thể tích khoảng 300 mL trong đó gần 200 mL chứa hồng cầu.

Bệnh hồng cầu hình thoi di truyền (chẩn đoán và điều trị)

Trong đa số thể bệnh hồng cầu hỉnh thoi di truyền, rối loạn huyết tán nhẹ được bù trừ tốt và chỉ thiếu máu ít hoặc không có. Tuy nhiên, những thể nặng hơn có thể gây thiếu máu, lách to và sỏi sắc tố mật.

Thiếu acid folic (chẩn đoán và điều trị)

Acid folic là một thuật ngữ chung dùng cho acid pteroylmonoglutamic. Ở dạng như tetrahydrofolat, nó được dùng như một chất trung gian quan trọng của nhiều phản ứng.

Thiếu máu huyết tán (chẩn đoán và điều trị)

Thiếu máu huyết tán là một nhóm bệnh trong đó đời sống hồng cầu bị giảm ngắn, hoặc từng thời kì hoặc liên tục. Tủy xương có khả năng tăng sản xuất hồng cầu lên gấp 8 lần để đáp ứng với đời sống hồng cầu bị giảm.

Thiếu máu trong bệnh mạn tính (chẩn đoán và điều trị)

Việc chẩn đoán nhầm thiếu máu thiếu sát có thể xảy ra nếu hiện tượng tăng quá mức được thay thế bằng sắt huyết thanh giảm.

Xem theo danh mục