Thiếu máu hồng cầu hình liềm và các hội chứng liên quan (chẩn đoán và điều trị)

Ngày: 13 - 11 - 2016

Mức độ hóa liềm chịu ảnh hưởng của một số những yếu tố, quan trọng hơn cả là nồng độ hemoglobin S trong từng hồng cầu. Hồng cầu bị mất nước làm cho nó nhanh chóng dễ bị tổn thương dẫn đến liềm hóa.


Những yếu tố cần thiết cho chẩn đoán

Tính không hồi phục các hồng cầu hình liềm trên kính phết máu ngoại biên.

Tiền sử gia đinh và tiền sử suốt đời bị thiếu máu huyết tán.

Những đợt đau tái phát.

Hemoglobin S là hemoglobin chính thấy trên điện di.

Nhận định chung

Thiếu máu hồng cầu hình liềm là một bệnh di truyền lặn theo nhiễm sắc thể thân, trong đó một huyết sắc tố bất thường (bệnh huyết sắc tố) dẫn đến thiếu máu huyết tán mạn tính với một số hậu quả lâm sàng nặng. Bệnh là một thí dụ kinh điển của những bệnh gây ra bởi một biến dị trong ADN. Một thay đổi ADN cơ bản sẽ làm thay thế acid amin valin cho glutamin trong vị trí thứ 6 trên chuỗi β glubolin, chuỗi β bất thường được viết là βs và chuỗi bốn phần của α2β2s được gọi là hemoglobin S.

Khi ở dạng mất oxy, hemoglobin S tạo các polymer gây hỏng màng hồng cầu. Cả sự tạo thành polymer và hiện tượng tổn thương sớm màng hồng cầu đều có thể phục hồi được. Tuy nhiên, hồng cầu mà bị liềm hóa liên tiếp sẽ bị tổn thương vượt quá sự phục hồi và trở thành hồng cầu liềm không còn phục hồi được nữa.

Mức độ hóa liềm chịu ảnh hưởng của một số những yếu tố, quan trọng hơn cả là nồng độ hemoglobin S trong từng hồng cầu. Hồng cầu bị mất nước làm cho nó nhanh chóng dễ bị tổn thương dẫn đến liềm hóa. Sự liềm hóa cũng chịu ảnh hưởng mạnh mẽ bởi sự hiện diện của các huyết sấc tố khác nằm trong hồng cầu. Hemoglobin F không thể tham gia vào sự tạo thành polymer và sự có mặt của nó làm chậm rõ rệt hiện tượng liềm hóa. Những yếu tố khác làm tăng quá trình liềm hóa là những yếu tố dẫn đến sự tạo thành desoxyhemoglobin S như tình trạng toan hóa, và thiếu oxy máu hoặc toàn thể hoặc tại chỗ của các mô.

Việc chẩn đoán trước đẻ hiện nay có thể làm được đối với những cặp vợ chồng có nguy cơ sinh ra trẻ bị thiếu máu hồng cầu liềm. ADN của các tế bào bào thai có thể xem trực tiếp và nếu có biến dị hồng cầu liềm có thể được chẩn đoán một cách đúng đắn và xác định. Tư vấn di truyền sẽ có giá trị đối với những cặp vợ chồng này.

Triệu chứng và dấu hiệu

Gen hemoglobin S có trong 8% những người da đen và cứ 1 trên 400 trẻ da đen sơ sinh ở Mỹ bị thiếu máu hồng cầu liềm. Bệnh bắt đầu trong năm đầu tiên của cuộc đời. Khi mức hemoglobin F xuống thấp như một báo hiệu (không rõ bản chất) cần gửi tủy xương để chuyển sản xuất từ γ globulin sang β globulin.

Thiếu máu huyết tán mạn tính có vàng da, sỏi mật sắc tố, lách to và những loét khó lành ở cẳng chân. Thiếu máu mạn tính có thể đe dọa cuộc sống khi thiếu máu nặng gây ra bởi những cơn huyết tán hoặc suy tủy. Cơn suy tủy xẩy ra khi khả năng bù trừ của tủy xương bị giảm đi bởi nhiễm virus hay các nhiễm khuẩn khác hay bởi thiếu folat. Cơn huyết tán có thể bị liên quan đến tinh trạng tồn đọng ở lách những tế bào hình liềm (trước hết ở trẻ em, trước khi lách bị nhồi máu) hay có những bệnh cùng tồn tại như thiếu G6PD.

Những cơn đau cấp do tắc mạch cấp có thể xẩy ra bột phát hay do nhiễm khuẩn, mất nước hoặc thiếu oxy. Những đám hồng cầu hình liềm làm tắc hệ vi mạch của các cơ quan bị liên quan. Những cơn này kéo dài hàng giờ đến hàng ngày và gây đau cấp kèm sốt nhẹ. Những vị trí thường gặp của các cơn đau gồm các xương (đặc biệt lưng và các xương dài) và ngực. Tắc mạch cấp có thể gây đột quỵ và dương vật cứng kéo dài. Đợt tắc mạch không phối hợp với tăng huyết tán.

Những đợt tắc mạch liên tiếp làm tổn thương một số lớn các cơ quan, đặc biệt tim và gan. Hoại tử do thiếu máu cục bộ xương xẩy ra làm cho xương dễ bị viêm cốt tủy do tụ cầu vàng hoặc (ít gặp hơn) do salmonella. Khi trưởng thành, lách bị nhồi máu. Tình trạng nhồi máu vùng nhú của tủy thận gây nên những giảm sút chức năng cô đặc của ống thận và đái máu đại thể. Thường có bệnh lí võng mạc và có thể gây mù.

Những bệnh nhân này thường có chiều hướng chậm dậy thì và hiếm khi có khả năng tăng tần suất bị nhiễm khuẩn. Những nhiễm khuẩn có liên quan đến giảm chức năng lách cũng như các đợt xen kẽ thiếu hụt bổ thể.

Thăm khám bệnh nhân thường yếu mệt kéo dài và vàng da. Có gan to nhưng lách không sờ thấy ở người trưởng thành. Tim to ra, đập mạnh vùng trước tim và có tiếng thổi tâm thu. Có thể có những vết loét không liền được ở dưới chân và bệnh võng mạc.

Thiếu máu hồng cầu liềm trở thành một bệnh đa hệ thống với tử vong do tổn thương cơ quan. Nhờ săn sóc trợ giúp tốt hơn, triển vọng sống trung bình hiện nay khoảng 40 và 50 tuổi.

Xét nghiệm labô

Có thiếu máu huyết tán mạn tính Hematocrit thường là 20 - 30%. Kính phết máu ngoại biên bất thường một cách đặc biệt và với các tế bào hình liềm không hồi phục được lên đến 5 - 50% hồng cầu. Các phát hiện khác bao gồm tăng hồng cầu lưới (10 - 25%), hồng cầu có nhân và những dấu hiệu suy lách như các thể Howell - Jolly và các hồng cầu bia. Số lượng bạch cầu đặc biệt tăng đến 12.000 - 15.000 µL và có thể thấy tăng tiểu cầu. Hàm lượng bilirubin gián tiếp cao và không có haptoglobin.

Đa số những xét nghiệm lâm sàng phát hiện Hb tế bào hình liềm và chẩn đoán thiếu máu hồng cầu hình liềm được khẳng định bằng điện di huyết sắc tố (bảng). HbS có một kiểu di chuyển bất thường trên điện di và thường có từ 85 - 98% huyết sắc tố. Trong bệnh HbS đồng hợp tử không thấy có HbA. Mức HbF thường tăng khác nhau và mức HbF tăng cao thường có diễn biến lâm sàng nhẹ hơn nhiều.

Bảng. Phân phối Hb trong hội chứng hồng cầu hình liềm

Typ gen

Chẩn đoán lâm sàng

HbA (%)

HbS (%)

HbA2(%)

HbF(%)

AA

Bình thường

97 - 99

0

1 - 2

< 1

AS

Hồng cầu liềm nhẹ

60

40

1 - 2

< 1

SS

Thiếu máu hồng cầu liềm

0

85 - 98

1 - 3

5 - 15

0 thalassemia

Hồng cầu liềm β thalassemia

0

70 - 80

3 - 5

10 - 20

+ thalassemia

Hồng cầu liềm β thalassemia

10 - 20

60 - 75

3 - 5

10 - 20

AS α thalassemia

Hồng cầu liềm nhẹ

70 - 75

25 - 30

1 - 2

< 1

Điều trị

Không có điều trị đặc hiệu nào có hiệu quả đối với bệnh tiên phát. Tuy nhiên, cả độ dài và chất lượng của cuộc sống có thể được cải thiện bằng những chăm sóc y khoa toàn diện do một thầy thuốc theo dõi. Bệnh nhân phải dùng duy trì kéo dài acid folic và không cần truyền máu một cách thường xuyên. Truyền máu được chỉ định khi suy tủy hay có cơn huyết tán và trong ba tháng cuối có thai.

Khi cơn đau cấp xẩy ra cần xác định gấp các yếu tố cần thiết và điều trị nhiễm khuẩn nếu có. Bệnh nhân phải được truyền dịch tốt và oxy nếu bệnh nhân thiếu oxy. Mặt khác phải điều trị hỗ trợ (tiếp nước và chống đau).

Cơn tắc mạch cấp có thể điều trị bằng thay máu. Truyền thay máu phải được chỉ định trước tiên cho điều trị các cơn đau khó chữa, dương vật cứng liên tục, đột quỵ và là phương tiện phòng ngừa cho những bệnh nhân phải gây mê toàn thân. Cần tránh truyền máu quá nhiều vì tiềm ẩn nguy cơ đẩy mạnh liềm hóa do mất đi thường bất thình lình oxy của hồng cầu được truyền vào.

Các chất độc tế bào như hydroxyurea được chỉ định để làm tăng HbF (bằng cách kích thích tạo hồng cầu trong nhiều tiền thân dòng hồng cầu nguyên thủy. Đã tiến hành nhiều thử nghiệm lâm sàng để dánh giá xem thuốc nào tốt trên lâm sàng. Trong khi chờ đợi kết quả nghiên cứu, việc sử dụng hydroxyurea là chưa bắt buộc.

Biểu hiện hồng cầu hình liềm

Bệnh nhân với typ gen dị hợp tử (AS) có biểu hiện hồng cầu liềm. Người này là bình thường về lâm sàng và chỉ có những cơn đau cấp trong những điều kiện thật đặc biệt như gắng sức mãnh liệt ở độ cao lớn (hoặc ở vùng áp suất không khí thấp). Người bệnh bình thường về phương diện huyết học, không có thiếu máu, kính phết máu ngoại biên có hồng cầu bình thường. Tuy nhiên, họ có thể có tổn thương chức năng ống thận, gây mất khả năng cô đặc nước tiểu và trải qua những đợt đái máu nhiều. Test sàng lọc hemoglobin hình liềm dương tính và điện di huyết sắc tố phát hiện được gần 40% hemoglobin là HbS.

Không cần điều trị gì. Những bệnh nhân này được coi như bình thường về mọi phương diện.

Thalassemia hồng cầu liềm

Bệnh nhân bị thiếu máu hồng cầu liềm đồng hợp tử và α thalassemia có một thể huyết tán phần nào nhẹ hơn vì tốc độ chậm hơn của hiện tượng liềm hóa liên quan đến nồng độ huyết sắc tố bị giảm (MCHC) ở trong hồng cầu.

Bệnh nhân dị hợp tử kép của thiếu máu hồng cầu liềm và β thalassemia bị tổn thương về phương diện lâm sàng hội chứng hồng cầu hình liềm. Hồng cầu liềm β thalassemia về phương diện lâm sàng rất giống bệnh đồng hợp tử SS. Các cơn tắc mạch có thể phần nào nhẹ hơn và lách thường không bị nhồi máu. Về phương diện huyết học, MCV thường thấp, trái với MCV bình thường của thiếu máu hồng cầu hình liềm và kính phết thường phát hiện ít hơn hồng cầu hình liềm không hồi phục được. Điện di huyết sắc tố cho thấy không có HbA nhưng lại tăng HbA2 mà không thấy trong thiếu máu hồng cầu liềm.

Hồng cầu liềm β thalassemia là một bệnh nhẹ hơn bệnh ờ đồng hợp tử SS, có ít cơn hơn. Lách thường sờ được. Thiếu máu huyết tán ít nặng hơn, hematocrit thường 30 - 38% với hồng cầu lưới 5 - 10%. Điện di huyết sác tó thấy có một ít HbA.

Bệnh huyết sắc tố C

HbC được tạo thành bởi sự thay đổi một acid amin đơn ở cùng vị trí của sự thay thế trong huyết sắc tố của bệnh hồng cầu liềm nhưng lysin chứ không phải valin thay thế cho glutamin ở vị trí β6. Huyết sắc tố C không gây hình liềm nhưng có thể tham gia sự hình thành polymer trong phối hợp với HbS. Bệnh HbC đồng hợp tử gây thiếu máu huyết tán nhẹ với lách to, vàng nhẹ và sỏi mật sắc tố. Kính phết máu ngoại biên cho thấy có nhiều tế bào bia cũng như đôi khi tế bào có những tinh thể hình chữ nhật của HbC. Người dị hợp tử của HbC bình thường về lâm sàng.

Bệnh nhân bị bệnh HbSC là dị hợp tử kép βS và βC. Những bệnh nhân bị hồng cầu liềm β+ thalassemia có thiếu máu huyết tán nhẹ và quá trinh lâm sàng nhẹ hơn những người mắc bệnh đồng hợp tử SS. Có ít hơn những hiện tượng tắc mạch, và lách vẫn còn sờ thấy ở tuổi trưởng thành. Tuy nhiên, bệnh nhân bị bệnh HbSC mắc bệnh võng mạc và hoại tử thiếu máu cục bộ của xương nhiều hơn những bệnh nhân bị bệnh thể SS. Hematocrit thường là 30 - 38% với 5 - 10% hồng cầu lưới và một ít hồng cầu hình liềm không hồi phục được ở kính phết máu. Hồng càu hình bia có nhiều hơn ở bệnh thể SS. Điện di huyết sắc tố thấy có khoảng 50% HbC, 50% HbS và HbF không tăng.

Những Hemoglobin không bền vững

Những Hb không bền vững thường hay bị biến chất oxy hóa ngay cả khi có mặt của hệ thống G6PD bình thường. Là một bệnh nhiễm sắc thể tính trội có mức độ nặng khác nhau. Đa số bệnh nhân có thiếu máu huyết tán mạn tính nhẹ, lách to, vàng da nhẹ và sỏi mật sắc tố. Những bệnh nhân ít nặng hơn không bị thiếu máu trừ khi bị những stress oxy hóa.

Chẩn đoán được đặt ra khi thấy có thể Heinz và trị giá G6PD bình thường. Điện di huyết sắc tố thường là bình thường vì Hb này đặc biệt không thay đổi trong những thể di chuyển. Những Hb này có thể bị kết tủa trong isopropanol. Thường không cần điều trị. Bệnh nhân bị thiếu máu huyết tán mạn tính có thể được cho thêm folat và tránh các thuốc oxy hóa đã biết. Trong một số rất hiếm trường hợp nặng cần cắt lách.


Bài xem nhiều nhất

Hội chứng tán huyết tăng ure huyết (rối loạn cầm máu)

Bệnh nhân đến với thiếu máu, chảy máu hay suy thận. Suy thận có thể có hoặc không có thiểu niệu. Trái với xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối, không có những biểu hiện thần kinh nào ngoài những biểu hiện do tình trạng urê huyết cao.

Bệnh bạch cầu cấp (chẩn đoán và điều trị)

Thăm khám thấy bệnh nhân xanh xao, xuất huyết dưới da, ban xuất huyết và nhiều dấu hiệu khác của nhiễm khuẩn. Viêm miệng và phì đại lợi có thể thấy ở những bệnh nhân bị bệnh bạch cầu thế bạch cầu đơn nhân.

Bệnh bạch cầu thể lympho mạn tính (chẩn đoán và điều trị)

Những bệnh tăng sinh lympho khác như macroglobulin máu Waldenstrom, bệnh bạch cầu tế bào tóc hay u lympho ở giai đoạn bệnh bạch cầu được phân biệt trên cơ sở hình thái các lympho bào lưu hành và tủy xương.

Macroglobin máu Waldenstrom (chẩn đoán và điều trị)

Bệnh biểu hiện một cách âm thầm ở những bệnh nhân ở tuổi 60 - 70. Bệnh nhân thường bị mệt do thiếu máu. Tăng quánh của huyết thanh có thể biểu hiện trên một số mặt.

Bệnh Hodgkin (chẩn đoán và điều trị)

Bệnh có sự phân phối theo hai nhóm tuổi: đỉnh thứ nhất ở tuổi 20 và đỉnh thứ hai trên 50 tuổi. Đa số bệnh nhân đến vì một khối không đau, thường là ở cổ. Những dấu hiệu khác yêu cầu sự chú ý về y tế là các triệu chứng thể trạng như sốt.

Ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối (rối loạn cầm máu)

Ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối là một hội chứng ít gặp đặc trưng bởi bộ năm triệu chứng của thiếu máu huyết tán bệnh động mạch nhỏ, giảm tiểu cầu, những bất thường về thần kinh, sốt và những bất thường của thận.

Ban xuất huyết giảm tiểu cầu tự phát (tự miễn, rối loạn cầm máu)

Ban xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn là một bệnh tự miễn trong đó một tự kháng thể IgG được tạo thành gắn vào tiểu cầu. Còn chưa rõ là kháng nguyên nào trên bề mặt tiểu cầu tham gia vào.

Hội chứng loạn sản tủy (chẩn đoán và điều trị)

Loạn sản tủy bao gồm nhiều hội chứng không thuần nhất. Những loạn sản tủy không có tăng nguyên bào trong tủy được gọi là "thiếu máu kháng điều trị" có hoặc không có hồng cầu non chứa sắt.

Bệnh bạch cầu thể tủy mạn tính (chẩn đoán và điều trị)

Bệnh tiến triển thường có sốt mà không có nhiễm khuẩn, đau xương, lách to. Trong các cơn tăng nguyên bào, bệnh nhân có thể bị chẩy máu và nhiễm khuẩn do suy tủy xương.

Bệnh đa u tủy (chẩn đoán và điều trị)

U tủy là một bệnh của người lớn tuổi (tuổi trung bình lúc bị bệnh là 60). Đa số phàn nàn vì những triệu chứng liên quan đến thiếu máu, đau xương và nhiễm khuẩn. Phần nhiều là đau xương sống, xương sườn.

U lympho không Hodgkin (chẩn đoán và điều trị)

Bệnh nhân u lympho không đau thường có hạch to, đau và khu trú hoặc phát triển rộng. Các hạch bạch huyết to có thể ở sau phúc mạc, mạc treo và hố chậu.

Bệnh bạch cầu tế bào tóc (chẩn đoán và điều trị)

Đa số bệnh nhân bị tăng dần mệt nhọc. Một số khác thường phàn nàn vì triệu chửng có liên quan đến lách to nhiều và một số khác thì được chú ý vì nhiễm khuẩn.

Các thể bệnh Thalassemia (chẩn đoán và điều trị)

Hội chứng α thalassemia thường gặp trước hết ở những người từ Đông Nam chẩu Ấ, Trung Quốc ít gặp hơn ở những người da đen bình thường, người trưởng thành có 4 mẫu chuỗi α globin.

Thiếu vitamin B12 (chẩn đoán và điều trị)

Vitamin B12 có trong mọi thực phẩm nguồn gốc động vật nên chế độ ăn thiếu vitamin B12 là rất hiếm và chỉ gặp ở những người ăn chay, hoàn toàn ăn rau và tránh mọi thực phẩm nguồn gốc động vật như thịt, cá.

Xơ tủy (chẩn đoán và điều trị)

Xơ tủy phát triển ở những người lớn trên 50 tuổi và thường bát đầu âm thầm. Bệnh nhân rất hay thấy yếu mệt do thiếu máu hay cảm giác đầy bụng do lách to. Biểu hiện ít gặp là chảy máu và đau xương.

Thiếu máu hồng cầu hình liềm và các hội chứng liên quan (chẩn đoán và điều trị)

Mức độ hóa liềm chịu ảnh hưởng của một số những yếu tố, quan trọng hơn cả là nồng độ hemoglobin S trong từng hồng cầu. Hồng cầu bị mất nước làm cho nó nhanh chóng dễ bị tổn thương dẫn đến liềm hóa.

Thiếu máu hồng cầu non chứa sắt không Hemoglobin (chẩn đoán và điều trị)

Khi nhiễm độc chì là nguyên nhân, có thể điều trị bằng liệu pháp chelat hóa. Đôi khi bệnh giảm với những liều folat hoặc pyridoxin 200 mg/ngày, nhưng đa số không đáp ứng với điều trị.

Thiếu máu huyết tán tự miễn dịch (chẩn đoán và điều trị)

Gần một nửa các trường hợp thiếu máu huyết tán tự miễn dịch không rõ nguyên nhân. Bệnh có thể cũng gặp phối hợp với luput ban đỏ hệ thống, bệnh bạch cầu mạn tính thể lympho hay khối u lympho toàn thân.

Thiếu máu thiếu sắt (chẩn đoán và điều trị)

Cũng có thể bị thiếu sắt vì chế độ ăn thiếu thốn nhưng điều này hiếm có ở người trưởng thành. Giảm hấp thụ sắt có thể là nguyên nhân thiếu sắt và thường do phẫu thuật dạ dày.

Thiếu men Glucose 6 phosphat dehydrogenase (chẩn đoán và điều trị)

Bệnh nhân thường vẫn khoẻ, không có thiếu máu mạn tính hay lách to. Huyết tán xẩy ra là kết quả của các stress oxy hóa trên hồng cầu phát sinh ra hoặc bởi nhiễm khuẩn hoặc do dùng một số thuốc nào đó.

Bệnh hồng cầu hình thoi di truyền (chẩn đoán và điều trị)

Trong đa số thể bệnh hồng cầu hỉnh thoi di truyền, rối loạn huyết tán nhẹ được bù trừ tốt và chỉ thiếu máu ít hoặc không có. Tuy nhiên, những thể nặng hơn có thể gây thiếu máu, lách to và sỏi sắc tố mật.

Thiếu acid folic (chẩn đoán và điều trị)

Acid folic là một thuật ngữ chung dùng cho acid pteroylmonoglutamic. Ở dạng như tetrahydrofolat, nó được dùng như một chất trung gian quan trọng của nhiều phản ứng.

Truyền máu (làm test hòa hợp, phản ứng và bệnh lây truyền)

Hồng cầu đóng gói là một hợp thành được dùng nhiều nhất để làm tăng hematocrit. Mỗi đơn vị có một thể tích khoảng 300 mL trong đó gần 200 mL chứa hồng cầu.

Thiếu máu huyết tán (chẩn đoán và điều trị)

Thiếu máu huyết tán là một nhóm bệnh trong đó đời sống hồng cầu bị giảm ngắn, hoặc từng thời kì hoặc liên tục. Tủy xương có khả năng tăng sản xuất hồng cầu lên gấp 8 lần để đáp ứng với đời sống hồng cầu bị giảm.

Thiếu máu trong bệnh mạn tính (chẩn đoán và điều trị)

Việc chẩn đoán nhầm thiếu máu thiếu sát có thể xảy ra nếu hiện tượng tăng quá mức được thay thế bằng sắt huyết thanh giảm.

Xem theo danh mục