Phân biệt nhịp tim nhanh thất (VT) và nhịp nhanh kịch phát trên thất (SVT) dẫn truyền lệch hướng

Ngày: 20 - 9 - 2013

(Trà My - Phương Phương) Sự khác biệt quan trọng nhất là liệu các nhịp điệu là tâm thất (VT) hoặc trên thất (SVT với dị thường dẫn truyền), vì điều này sẽ ảnh hưởng đáng kể cách quản lý bệnh nhân.

Nhìn vào điện tâm đồ này


Có ba khả năng chẩn đoán chính

VT.

SVT với dẫn truyền bất thường do block nhánh.

SVT với dẫn truyền bất thường là do hội chứng Wolff-Parkinson-White.

Sự khác biệt quan trọng nhất là liệu các nhịp điệu là tâm thất (VT) hoặc trên thất (SVT với dị thường dẫn truyền), vì điều này sẽ ảnh hưởng đáng kể cách quản lý bệnh nhân. SVTs thường đáp ứng tốt với thuốc ức chế nút AV, trong khi đó bệnh nhân với VT có thể bị suy giảm huyết động nếu sai lầm do dùng thuốc chặn nút AV.

Thật không may, sự khác biệt điện tâm đồ của VT từ SVT với dị thươngf không phải là luôn luôn có thể.

Có một số tính năng điện tâm đồ làm tăng khả năng VT

Hình thái RBBB không có điển hình hoặc LBBB.

Độ lệch trục nghiêm trọng ("trục vô định") - QRS dương trong aVR và âm trong DI + aVF.

Phức bộ QRS rộng (> 160ms).

Phân ly AV (P và QRS ở mức độ khác nhau).

Sự bắt nhịp - xảy ra khi nút xoang nhĩ 'bắt' tâm thất thoáng qua, ở giữa phân ly AV, để tạo ra một phức bộ QRS với thời gian bình thường.

Hợp nhịp - xảy ra khi nhịp xoang và nhịp tâm thất trùng để tạo ra một tổ hợp lai.

Hòa hợp dương tính hay âm tính trong suốt các chuyển đạo ngực, nghĩa là chuyển đạo V1 - 6 chương trình hoàn toàn dương (R) hoặc hoàn toàn âm (QS) phức hợp, không có RS.

Dấu hiệu Brugada - Khoảng cách từ sự khởi đầu của phức bộ QRS đến điểm thấp nhất của sóng S > 100ms

Dấu hiệu Josephson - khía hình chữ V gần chỗ thấp nhất của sóng S.

Phức bộ RSR” trái cao như tai thỏ. Đây là dấu hiệu đặc hiệu nhất ủng hộ VT. Điều này trái ngược với RBBB, nơi bên phải là cao.

Ví dụ về các tính năng điện tâm đồ được trình bày dưới đây:


Phân ly AV: Sóng P (mũi tên) xuất hiện với một tốc độ khác nhau đến các phức bộ QRS.


Sự bắt nhịp


Hợp nhịp - phức bộ đầu tiên hẹp nhất là hợp nhịp, (tiếp theo là hai nhịp bắt nhịp)


Sự hòa hợp dương trong VT


Sự hòa hợp âm trong VT


Dấu hiệu Brugada (màu đỏ) và dấu hiệu Josephson (mũi tên màu xanh)


Cao tai thỏ bênh trái trong VT


Tai thỏ phải cao hơn trong RBBB

Khả năng của VT cũng tăng lên với

Tuổi > 35 (giá trị tiên đoán dương tính là 85%).

Bệnh tim cấu trúc.

Bệnh tim thiếu máu.

MI thành trước.

Suy tim sung huyết.

Bệnh cơ tim.

Lịch sử gia đình đột tử do tim (điều kiện này cho thấy như HOCM, hội chứng QT kéo dài bẩm sinh, hội chứng Brugada hoặc loạn sản thất phải arrhythmogenic có liên quan đến VT).

Khả năng SVT với dị thường được tăng lên nếu

ECG trước đó cho thấy một mô hình block nhánh với hình thái giống với nhịp tim nhanh phức bộ QRS rộng.

ECG trước đó cho thấy bằng chứng của WPW (PR ngắn < 120ms, QRS rộng, sóng delta).

Bệnh nhân có tiền sử loạn nhịp nhanh kịch phát đã được kết thúc thành công với adenosine hoặc phế vị.

Thủ thuật nâng cao để chẩn đoán VT - Tiêu chí Brugada

Đối với các trường hợp khó khăn, các thủ thuật Brugada có thể được sử dụng để phân biệt giữa VT và SVT dị thường.

Các thủ thuật được theo dõi từ trên xuống dưới - nếu có các tiêu chí hài lòng sau đó VT được chẩn đoán.


1. Vắng mặt phức bộ RS trong tất cả các đạo trình trước tim

Điều này về cơ bản giống như có sự hòa hợp dương hay âm.

Nếu tất cả các đạo trình trước tim bao gồm R hai pha hoặc sóng S sau đó VT được chẩn đoán.

Nếu có bất kỳ phức RS hiện diện trong V1 - 6 => di chuyển sang bước tiếp theo của thủ thuật.


Sóng R đạo trình trước tim chỉ ra VT


Sóng S đạo trình trước tim chỉ ra VT


Phức hợp RS hiện diện => đi đến bước 2

2. Khoảng RS > 100ms Trong một đạo trình trước tim

Nếu phức bộ RS có mặt trong V1 - 6 sau đó khoảng RS được đo.

Đây là thời gian từ khi bắt đầu của sóng R đến điểm thấp nhất của sóng S.

Nếu khoảng RS > 100 ms => VT được chẩn đoán.

Nếu khoảng RS < 100 ms => chuyển sang bước 3.


3. Phân ly

Điện tâm đồ được xem xét kỹ lưỡng đối với các sóng P ẩn, chúng thường được đặt trên những khu phức bộ QRS và có thể khó nhìn thấy.

Nếu sóng P có mặt với tần số khác nhau tới phức bộ QRS => phân ly AV có mặt và VT được chẩn đoán.

Nếu không có bằng chứng phân ly AV có thể được nhìn thấy => đi đến bước 4.


Phân ly AV: sóng P có thể được phát hiện ở giữa phức bộ QRS (vòng tròn) và chồng trên sóng T, gây ra một sự xuất hiện đỉnh (mũi tên).

4. Tiêu chuẩn hình thái của VT

Chuyển đạo V1 - 2 và V6 được đánh giá cho các tính năng đặc trưng của VT. Có hai tập hợp tiêu chí hình thái phụ thuộc vào sự xuất hiện của phức bộ QRS trong V1:

Nếu có sóng R chiếm ưu thế trong V1 => thấy tiêu chí hình thái học như RBBB.

Nếu sóng S chiếm ưu thế trong V1 => thấy tiêu chí hình thái học như LBBB.


Hình thái học với RBBB


Hình thái học với LBBB

Nhịp nhanh phức bộ rộng với hình thái RBBB

Xuất hiện trong V1 – 2:

Với sóng R ưu thế dương trong V1, ba tiêu chí là dấu hiệu của VT:

Làn sóng R mịn

Downslope ghi được với sóng R - tai thỏ bên trái cao hơn (= dấu Marriott).

Phức bộ QR (sóng Q nhỏ, sóng R cao) trong V1.


Sóng R mịn => VT


Tai thỏ cao hơn ở bên trái => VT


Mẫu qR => VT

Ngược lại, hình một RSR' gợi ý của SVT với RBBB.


Hình RSR' điển hình của RBBB

Xuất hiện trong V6:

Trong chuyển đạo V6, các hình sau đây là phù hợp với VT:

Phức bộ QS -  phức bộ hoàn toàn âm không có sóng R (= gợi ý VT).

Tỷ lệ R / S < 1 -  sóng R nhỏ, sóng S sâu (VT chỉ khi LAD cũng có mặt).


Sóng QS trong V6 => VT


Tỷ lệ R / S < 1 trong V6 => có lẽ VT

Nhịp nhanh phức bộ rộng với hình thái LBBB

Xuất hiện trong V1 - 2:

Với sóng S chiếm ưu thế trong V1, ba điểm sau đây là chẩn đoán của VT:

Khởi đầu sóng R thời gian > 30 - 40 ms.

Rãnh hình chữ V hoặc slurring của sóng S (dấu hiệu Josephson).

Khoảng thời gian RS > 60 – 70 ms (thời gian từ bắt đầu sóng R với điểm thấp nhất sóng S).


Xuất hiện trong V6

Với hình LBBB, sự hiện diện của sóng Q trong V6 là dấu hiệu của VT. Có hai mô hình có thể:

Sóng QS trong V6 (như với các mẫu RBBB, phát hiện này là rất cụ thể cho VT).

Mẫu qR = sóng Q nhỏ, sóng R lớn.


Sóng QS trong V6 => VT


Phức bộ qR trong V6 => VT

Ngược lại, SVT với LBBB được kết hợp với sóng Q vắng mặt trong V6.


Sóng Q vắng mặt trong V6 với LBBB

Thủ thuật nâng cao để chẩn đoán - Thủ thuật Vereckei

Có một số chồng chéo giữa Vereckei và các thuật toán Brugada, nhưng một trong những lời khuyên hữu ích nhất từ ​​các thuật toán Vereckei là để kiểm tra phức bộ trong aVR.

Ưu thế ban đầu sóng R trong aVR là dấu hiệu của VT.

Ưu thế cuối sóng R' trong aVR (tức là Q / S) có nhiều khả năng SVT với dị thường - hình này thường được nhìn thấy trong ngộ độc ba vòng.


Ưu thế đầu sóng R trong aVR => VT


Ưu thế cuối sóng R' trong aVR => độc tính TCA

Kết luận

Hầu hết các tiêu chí có độ đặc hiệu cao nhưng sự nhạy cảm rất thấp (ví dụ 20 - 50%) để chẩn đoán VT.

Điều này có nghĩa rằng ngay cả trong trường hợp không có các tính năng chẩn đoán cho VT, không có cách nào để được 100% chắc chắn rằng nhịp là SVT với dị thường ...


Bài xem nhiều nhất

Giải thích điện tâm đồ (ECG) nhi khoa (trẻ em)

(Trà My - Phương Phương) Sự thống trị tâm thất phải của trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ được dần dần thay thế bởi sự thống trị thất trái, để đến 3 - 4 tuổi điện tâm đồ ở trẻ em tương tự như của người lớn.

Điện tâm đồ chẩn đoán thiếu máu cục bộ cơ tim

(Trà My - Phương Phương) ST chệnh xuống đi ngang hoặc downsloping ≥ 0,5 mm tại điểm J trong ≥ 2 đạo trình tiếp giáp chỉ ra thiếu máu cục bộ cơ tim.

Điện tâm đồ chẩn đoán hội chứng Brugada

(Trà My - Phương Phương) hội chứng Brugada là do đột biến ở gene kênh natri tim. Điều này thường được gọi là channelopathy natri. Hơn 60 đột biến khác nhau đã được mô tả cho đến nay và ít nhất 50% là đột biến tự phát.

Điện tâm đồ chẩn đoán ngoại tâm thu nhĩ (PAC) (nhịp nhĩ lạc chỗ, sớm)

(Trà My - Phương Phương) Các sóng P bất thường có thể được ẩn trong, trước sóng T, tạo ra "đỉnh" hay " bướu lạc đà " xuất hiện - nếu điều này không được đánh giá là PAC có thể bị nhầm lẫn với PJC.

Điện tâm đồ chẩn đoán block nhĩ thất (AV) cấp 1

(Trà My - Phương Phương) Block nhĩ thất rõ ràng (khoảng PR > 300 ms, sóng P được ẩn trong các sóng T trước).

Các dạng đoạn ST của điện tâm đồ

(Trà My - Phương Phương) Viêm màng ngoài tim gây ST chênh lõm với đoạn PR chênh xuống trong nhiều chuyển đạo - thường DI, II, III, aVF, aVL và V2 - 6. Có đối ứng ST chênh xuống và PR cao trong chuyển đạo aVR và V1.

Điện tâm đồ chẩn đoán rung nhĩ (AF)

(Trà My - Phương Phương) Các cơ chế cơ bản của AF không hoàn toàn hiểu nhưng nó đòi hỏi một sự kiện bắt đầu (ổ hoạt động tâm nhĩ / PAC) và bề mặt để duy trì (tức là giãn tâm nhĩ trái).

Điện tâm đồ chẩn đoán block nhánh trái (LBBB)

(Trà My - Phương Phương) Khi các tâm thất được kích hoạt liên tục (bên phải, sau đó bên trái) chứ không phải cùng một lúc, điều này tạo ra sóng R rộng hoặc ghi được (hình 'M') của các đường dẫn bên.

Điện tâm đồ chẩn đoán hội chứng tiền kích thich

(Trà My - Phương Phương) Con đường phụ, còn được gọi là những vùng bắc cầu, xu hướng dẫn đường bất thường hình thành trong phát triển tim và có thể tồn tại trong một loạt các điểm giải phẫu và trong một số bệnh nhân có thể có nhiều con đường.

Điện tâm đồ chẩn đoán block nhánh phải (RBBB)

(Trà My - Phương Phương) Kích hoạt thất phải bị trì hoãn tạo ra sóng R thứ cấp (R') trong các đạo trình trước tim phải (V1 - 3) và sóng S rộng, móc của các đạo trình bên.

Các dạng sóng T của điện tâm đồ

(Trà My - Phương Phương) Sóng T rộng, không đối xứng có đỉnh hay 'hyperacute' được nhìn thấy ST cao trong giai đoạn đầu của MI (STEMI) và thường đi trước sự xuất hiện của ST chênh lên và sóng Q. Cũng thấy trong đau thắt ngực Prinzmetal.

Điện tâm đồ chẩn đoán phì đại tâm thất trái (LVH)

(Trà My - Phương Phương) Thường được sử dụng nhất là tiêu chí Sokolov Lyon (độ sâu sóng S ở V1 + chiều cao sóng R cao nhất trong V5 - V6 > 35 mm).

Điện tâm đồ chẩn đoán block nhĩ thất (AV) cấp 3 (hoàn toàn)

(Trà My - Phương Phương) Bệnh nhân có block AV cấp ba có nguy cơ cao ngừng thất và đột tử do tim. Yêu cầu nhập viện khẩn cấp để theo dõi tim, tạo nhịp tạm thời và thường chèn máy tạo nhịp tim vĩnh viễn.

Điện tâm đồ chẩn đoán block nhĩ thất (AV) cấp 2 Mobitz II

(Trà My - Phương phương) Trong khi Mobitz I thường là do ức chế của chức năng dẫn AV (ví dụ như do thuốc, thiếu máu cục bộ có đảo chiều), Mobitz II có nhiều khả năng là do cấu trúc bị thiệt hại của hệ thống dẫn (ví dụ như nhồi máu, xơ, hoại tử).

Các dạng sóng P của điện tâm đồ

(Trà My - Phương Phương) Bất thường tâm nhĩ có thể dễ dàng thấy nhất trong các chuyển đạo (II, III, aVF) và chuyển đạo V1, sóng P là nổi bật nhất trong những chuyển đạo này.

Xem theo danh mục